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《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》胰瘘部分更新介绍及解读
中华外科杂志, 2017,55(07): 504-506. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.006
摘要

2017年,国内20余名胰腺外科专家经过多次讨论,结合我国实际情况对2010版《胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗的专家共识》进行了更新和发布,其中胰瘘章节参考了国际胰瘘研究小组2016版的术后胰瘘定义和分级系统,根据是否混有其他消化液,将胰瘘分为单纯瘘和混合瘘,并提出了胰瘘的预防要点和手术治疗策略。本文主要对2017版共识更新的必要性、更新的要点与存在的争议进行解读。

引用本文: 张磊, 楼文晖. 《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》胰瘘部分更新介绍及解读 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 504-506. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.006
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术后胰瘘是胰腺切除术后发生率最高,也是后果最严重的并发症,是决定胰腺切除术后预后的最主要因素,对手术相关病死率、住院时间和医疗费用有重要影响。即使在专业的胰腺外科,胰瘘的发生率仍然不低[1]。2010年,中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华外科杂志编辑部制定了《胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗的专家共识》(以下简称2010版《共识》),对国内胰腺外科并发症的防治起到了很好的指导作用。2017年,国内20多名胰腺外科专家历经多次讨论,结合我国实际情况,对2010版《共识》进行了更新,颁布了《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》[2](以下简称2017版《共识》),我们对此次更新中胰瘘部分的更新要点与存在的争议进行解读。

一、2010版《共识》中胰瘘的定义、存在的问题和更新的必要性

2010版《共识》中,胰瘘的定义是术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml,引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上,时间连续3 d以上,或存在临床症状(如发热等),超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚,积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。按照各种临床表现或结局,将胰瘘分为A、B、C三级。该胰瘘定义部分参考了国际胰瘘研究小组(International Study Group on Pancreatic Fistula,ISGPF)的胰瘘诊断及分级标准,在临床实践中逐渐暴露出以下问题。

(一)胰瘘的诊断

2010版《共识》中,胰瘘的诊断必须符合2个条件,即术后≥3 d引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上;而且要术后≥3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml。在实际临床工作中,由于引流管材质、放置位置或引流液性状不同,可能引起管腔堵塞或引流不通畅,使实际为胰瘘的患者被统计为"非胰瘘" 。另外,由于手术技术的进步及对胰瘘风险评估方法的不同,有些医师在胰腺术后可能对低危胰瘘患者不放置胰周引流管,其中部分"A级胰瘘"患者因无法留取引流液而归类为"无胰瘘" ,使胰瘘发生率产生人为偏差。

(二)A级胰瘘影响了胰瘘发生率的统计

2010版《共识》中将只有引流液淀粉酶升高而不影响临床治疗决策改变的胰瘘分级为A级。大量文献报道,A级胰瘘的临床结局和医疗费用与无胰瘘患者无区别,亦无影响A级胰瘘的预后因素[3,4]。但由于对临床结局无不良影响的A级胰瘘大量存在,明显提高了总体胰腺术后并发症发生率,并减弱了对B级和C级胰瘘防治策略的评估。

(三)行介入引流胰瘘患者分级的歧义

经皮或内镜引流已成为术后有症状的腹腔积液患者的标准治疗方案,2010版《共识》的胰瘘分级标准并未明确指出接受介入引流治疗的患者应归为哪级胰瘘:"可能需要重新放置引流"被定义为B级胰瘘;"如果需要侵入性过程,B级胰瘘则升级为C级胰瘘" 。按照以上定义,有学者将需要使用介入方式引流胰瘘积液的患者归为B级,有学者将其归为C级[4,5,6,7,8,9]

二、2017版《共识》中胰瘘定义与分级更新要点

2017版《共识》中胰瘘的定义和分级主要参考2016版ISGPS的胰瘘定义和分级系统,与2010版《共识》的区别主要有以下四点。

(一)生化漏和"真正胰瘘"的区别

2010版《共识》中的A级胰瘘,在2017版《共识》中定义为生化漏,认为其不是真正的手术并发症,因为其不影响正常的手术后康复过程,也不延长住院时间。严格地定义胰瘘需具备临床相关性,这是两个版本《共识》的重要区别。

(二)B级胰瘘和生化漏的区别

B级胰瘘指既有酶学水平的升高,又有相关的临床情况。B级胰瘘与生化漏的根本区别在于其导致了预计临床康复路径的变化。B级胰瘘会出现下述情况:胰腺引流时间延长或需重新放置引流管,胰瘘所致积液需经皮穿刺或内镜针对性干预,或有胰瘘相关性出血需行血管造影。2017版《共识》在B级胰瘘治疗方法方面增加了经皮穿刺或内镜针对性干预、血管造影等近年常用的新技术。

(三)B级胰瘘和C级胰瘘的区别

胰瘘多伴有一定程度的感染征象(白细胞计数升高、低热等),需要抗菌药物治疗。一旦因胰瘘导致单个器官或多个器官功能衰竭,B级胰瘘即升级为C级胰瘘。B级胰瘘患者根据病情需要可转至ICU或不转至ICU,因此,仅转至ICU而无器官功能衰竭的证据,不能诊断C级胰瘘。B级胰瘘导致器官功能衰竭或造成临床情况不稳定需要再次手术时,即升级为C级胰瘘。C级胰瘘患者往往会入住ICU病房,住院时间因胰瘘而延长。手术后器官功能衰竭的定义为因呼吸衰竭、肾功能衰竭或心力衰竭需要再插管、血液滤过和(或)正性肌力药物使用>24 h。接受胰瘘相关的再次手术胰瘘即升级为C级,再手术的原因通常为经皮或经内镜介入引流未能改善临床结局;如果发生了胰瘘导致的死亡,无论再手术与否,均为C级胰瘘。2017版《共识》使用了器官功能衰竭、再手术和胰瘘相关死亡这三个标准来界定B级和C级胰瘘,使得两者的区别更为明确,更贴近临床实际。

三、胰瘘的分类

2016版ISGPS的胰瘘共识中未提出胰瘘的分类,但在临床中,远端胰腺切除术后胰瘘和胰十二指肠切除术后胰瘘的预后并不相同,前者大多仅有胰液漏出,预后相对较好;胰十二指肠切除或节段胰腺切除术后发生的胰瘘,因存在胰液和消化液的漏出,后果较严重,更应引起重视。2017版《共识》中对胰瘘做出了明确分类,将仅有胰液漏出的胰瘘定义为单纯瘘,而混合有其他消化液的胰瘘定义为混合瘘。

四、胰瘘的预防和手术治疗

无论是2005年ISGPF,还是2016年ISGPS胰瘘更新版本,均未对胰瘘的预防和治疗进行系统描述。尽管2016年ISGPS对胰腺-消化道吻合做出了立场声明[10],但对于远端胰腺切除术中胰腺残端处理的方法、胰瘘的手术治疗时机未达成明确共识。目前胰体尾切除术或节段胰腺切除术处理胰腺残端的方式较多,通常用切割闭合器、缝线缝合和胰肠吻合等方式。针对胰腺残端的关闭,2017版《共识》推荐根据胰腺质地和厚度选择合适的钉仓,逐步收紧关闭器,防止胰腺撕裂,并选用合适的缝线精准地缝合,松紧适宜地收紧缝线,防止切割胰腺。当胰腺较厚时,应谨慎使用关闭器,但胰腺厚度的具体数值尚无定论,需进一步研究。

胰瘘再次手术的方式通常有胰腺外引流术、胰腺内引流术(胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除、腹腔引流、胰管封闭和残胰切除术等。残胰切除术后有低血糖死亡风险,有报道残胰切除术后低血糖或酮症酸中毒相关病死率达3.5%,56%的患者需要再入院且伴有生活质量下降[11,12],且目前国内各大胰腺中心均尚未常规开展胰岛移植,综合以上原因,2017版《共识》未将残胰切除术作为胰瘘手术治疗的推荐术式。2017版《共识》中提出,手术条件差和(或)组织条件差的患者,建议行胰腺外引流术;组织条件好的患者,建议行胰肠吻合或胰胃吻合;只有在残余胰腺坏死情况下,根据患者条件慎重选择残胰切除,对临床的指导意义更清晰。

五、2017版《共识》中胰瘘诊断和分级标准的局限性
(一)生化漏仍有临床意义

2017版《共识》将A级胰瘘定义为生化漏,是为了避免将其再误认为"瘘" ,以使手术的"胰瘘发生率"统计更加精确。但生化漏仍需要临床医师重视,引流液中淀粉酶升高并不是一种"正常"现象,尽管不再称之为"瘘" ,但亦不容忽视,在做临床研究时,应对生化漏发生率进行统计。

(二)回顾性标准

胰瘘的分级在临床诊治过程中是动态变化的,很多患者的胰瘘在早期可能仅有引流液淀粉酶升高,但因处理不当或疾病本身的演变,可进展为B级或C级胰瘘。理想的胰瘘分级标准宜包括胰瘘后临床变化参数,以提示胰瘘的转归,但目前国内外任何版本的胰瘘诊断和分级标准均未达到该要求。

(三)主观性判断

在2017版《共识》胰瘘的诊断标准中,引入了体液淀粉酶浓度这一客观标准,但在分级标准中仍有主观性因素,如胰瘘相关的临床决策改变,包括针对胰瘘或胰瘘后果的药物使用(生长抑素及其类似物、肠内营养、肠外营养、输血或其他药物),是否用药,这些因素常受到经治医师经验的影响。同时,一些医疗中心胰腺术后常规使用生长抑素、肠内肠外营养和抗菌药物,此时很难界定是否因胰瘘而改变了治疗策略。

(四)B级胰瘘无法准确评估并发症的严重性

在2017版《共识》胰瘘的分级标准中,B级与C级胰瘘间有明确界限,但B级胰瘘包括的情况较广,很难准确评估其严重程度。如同为B级胰瘘,仅需持续胰周引流≥3周的B级胰瘘比因胰瘘引起出血合并感染,需经历穿刺引流、血管造影的B级胰瘘要轻得多。

综上所述,2017版《共识》讨论小组的专家参考了2005版ISGPF、2010版《共识》、2016版ISGPS的胰瘘定义和分级,对于易于引起混淆或过时的概念进行了审慎和针对性的修改,使其更加具备临床实用性,同时又保持了简明的特点。关于2017版《共识》胰瘘的定义和分级是否能够成功地在未来应用,还有待临床实践的检验。

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胰腺瘘
手术后并发症
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