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对微创外科在直肠癌应用现状及未来趋势的思考
中华外科杂志, 2017,55(07): 481-485. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.001
摘要

腹腔镜在直肠癌手术治疗中的应用越来越广泛。虽有争议存在,但绝大多数研究结果显示,无论近期安全性、有效性还是远期肿瘤学结局,腹腔镜直肠癌手术均与传统开腹手术相当。腹腔镜标准化培训模块结合综合治疗理念是腹腔镜直肠癌治疗效果的保障和前提。从事微创外科的医师需在保障患者安全及争取良好肿瘤学结局的前提下追求保留肛门括约肌及缩小切口。直肠癌的综合治疗和个体化治疗带来了非手术治疗、内镜治疗、经自然腔道内镜手术、单孔腹腔镜及机器人手术等新技术和理念的不断发展与创新机遇,也将为患者带来更好的疗效和生活质量。

引用本文: 季加孚, 武爱文. 对微创外科在直肠癌应用现状及未来趋势的思考 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 481-485. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.001
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近20年来,以腹腔镜为代表的微创外科技术在我国经历了探索起步期、规范推广期和高位平台期[1],在结直肠外科领域获得了迅速发展。从最初的质疑、探索到图像系统改进、超声刀引入等带来的技术日臻成熟,目前腹腔镜技术已进入追求个性化、微创及功能的第三阶段。直肠癌的微创外科技术在诸多方面仍有广泛争议,尤其是手术标本的病理学质量评价、肿瘤局部复发、肿瘤的远期结局方面,还需要证据的积累和时间的验证。但从临床实践来看,腹腔镜直肠癌手术趋于普及,在积累高级别循证医学证据的同时,无瘢痕(包括小瘢痕)手术仍将是未来较长时间内的探索方向。

一、证据及现状

无论是国内的结直肠癌诊疗规范[2,3]还是NCCN结肠癌诊疗指南,早已推荐腹腔镜结肠癌手术用于临床。直肠癌方面,早年的NCCN直肠癌诊疗指南中推荐腹腔镜直肠癌根治术应用于临床试验。迄今已有数十篇系统综述和Meta分析就这一主题对已有研究结果(包括前瞻性的随机对照研究和非随机研究)进行汇总,其结果均证实了直肠癌腹腔镜手术的安全性和可行性。

欧洲的一项多中心前瞻性非随机研究纳入了4 970例直肠癌患者,开放组占68.51%,腹腔镜组手术时间较长,但术中肿瘤穿孔、术中输血量、住院时间、并发症发生率(38.3%比45.6%)、环周切缘及远切缘阳性率、直肠系膜标本质量均优于开放组,而肿瘤局部复发和患者远期生存两组无差异[4]。Nussbaum等[5]利用倾向性评分匹配法分析了2010—2011年美国国家癌症数据中18 760例直肠癌低位前切除术的病例资料(腹腔镜手术占34.3%,开放手术占65.7%),也得出了类似的结论。单纯针对直肠癌的随机对照研究并不多。COLOR Ⅱ研究的结果显示,开放和腹腔镜手术在3年的局部复发率(均为5%)、无病生存率(74.8%比70.8%)和总体生存率(86.7%比83.6%)方面差异无统计学意义[6]。英国CLASSIC研究纳入结肠癌和直肠癌患者,疾病亚组分析结果与前述研究相似[7]。ACOSOG Z6051和ALaCaRT研究均以病理学标本质量作为主要研究终点,近期结果显示两组无明显差异,远期随访结果尚待报告[8,9]。对于接受新辅助治疗的中低位直肠癌患者,韩国的COREN研究结果显示腹腔镜手术近期结果占优,远期随访结果尚待报告[10]

因此,NCCN 2016 V1版直肠癌诊疗指南将该项推荐更改为"对于直肠癌患者进行腹腔镜根治术" 。但也有研究结果显示,腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性率更高,同时R0切除率更低。因此,新版指南尽管表示腹腔镜直肠癌手术可用于临床,但是临床中评估环周切缘可疑阳性的患者仍然不适合行腹腔镜手术,仅推荐开腹手术。腹腔镜直肠癌手术在此类患者中的应用仍需更多临床证据的支持。

总体来看,腹腔镜直肠癌手术并不增加术后并发症发生率,患者恢复更快;虽有个别文献报道手术标本质量略逊于开放手术,但并不促使肿瘤局部复发或影响患者远期生存。研究证据层面以外,根据众多手术录像、演示及专家操作体会,绝大多数情况下腹腔镜能够清晰显示局部包括盆腔下部的解剖,较开放手术能获得更确切的分离层面和更直观的视野,能够为熟练的结直肠外科医师带来除减少手术花费和缩短手术时间以外更多的技术优势。

二、困境及方案

手术质量是制约腹腔镜直肠癌手术获得广泛开展的瓶颈。腹腔镜手术的质量受到多种因素的影响,包括医师因素、患者因素及肿瘤因素;具体而言包括外科医师的学习曲线,患者肥胖、骨盆狭小,肿瘤较大、病期晚、接受新辅助放化疗等。这些因素在影响手术质量的同时,也影响着研究的质量、可信度和结果解释。

无论是开放手术、腹腔镜手术还是机器人手术,学习曲线均是影响手术质量的重要因素[10,11,12,13]。相比腹腔镜外科开拓阶段,现代腹腔镜外科的设备条件、师资力量及培训体系等已有长足进步,有助于医师尽快度过学习曲线。熟练掌握、合理使用腹腔镜器械和设备,可有效减少设备造成的干扰;有经验的助手可以帮助主刀医师尽快适应腹腔镜手术环境;合理的手术流程有助于手术的顺利流畅完成。2007年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头制定了国内首部《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》。2015年Ann Surg介绍了腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除手术的标准化模块,集合了国际上不同地区外科医师的经验、体会及共识[14]。相比开腹手术,腹腔镜手术对助手和团队的要求更高:助手需显露操作层面及组织结构,隔离非手术区域组织,提供合理的张力牵引;扶镜手对镜头的远近、角度、清晰度的合理把握,有助于术者保持良好的体力和心理状态。正因为此,频繁更换助手和扶镜手并不利于术者发挥所长,无助于缩短学习曲线。今后一段时间,降低术者对助手和扶镜手依赖性的技术手段如单孔腹腔镜技术乃至自动跟踪视野技术可能会有广阔的应用前景。

患者情况也是腹腔镜直肠癌手术质量的重要影响因素。应该讲,对于绝大多数直肠癌患者,术中均可在腹腔镜下清晰地显露操作层面,保障直肠系膜切除的完整性。但对于肥胖、骨盆狭小或畸形、肿瘤低位、前列腺肥大、膀胱肥厚下垂的患者,盆腔底部及前部的显露比较困难,自下而上操作时会遇到"最后3 cm"困境。我们曾经为1例男性患者行腹腔镜辅助腹会阴联合切除术,术中发现骨盆狭窄呈三角形,膀胱肥厚下垂,仅能显露精囊腺上缘,改行会阴部操作,完成后测量自下而上游离后的隧道长度为14 cm。针对这一问题,新近兴起的经肛腹腔镜手术技术如经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)等或有一定优势[15]。中山大学附属第六医院的康亮教授2016年报告了20例TaTME,中位手术时间约200 min,并发症发生率为20%,中位淋巴结清扫数目为12枚,直肠系膜完整的患者占90%[16]。但TaTME的安全性、有效性及远期结果尚待大样本数据证实。我们在有限的实践中也体会到TaTME直视下分离直肠前壁和前列腺确实具有一定的优势。

对于局部进展期直肠癌,国内外多采用术前新辅助放化疗。在使肿瘤降期的同时,也造成局部水肿、纤维化、瘢痕形成,给辨识手术层面带来一定难度。但只要合理选择手术器械、细致操作,其对手术质量的影响有限。对晚期肿瘤及局部侵犯其他器官的直肠癌腹腔镜手术,虽有文献报道,但仍在探索阶段。

三、理想与现实

我们认为,在确保安全性的基础上,直肠癌的治疗目标有3个:一是治愈,二是保留肛门括约肌及其功能,三是微创。尽管三者孰轻孰重需根据患者的个体化情况进行判断,但综合外科治疗原则与患者基本生活需求,相较于保肛和治愈,微创大多数时候居于其次。因此,对直肠癌微创手术的探索须以前两者为前提。要实现治愈目标,在手术治疗之外,综合治疗策略更为重要;保留肛门括约肌及其功能需以早期发现、综合治疗、精细解剖、确切吻合及功能锻炼为基石;所谓微创,是以微创技术手段实现开放手术的结果并呈现自身的特点和优势。无瘢痕是微创外科医师的终极目标,为达到这一目标,众多的治疗手段应运而生;其优点鼓舞我们不断向终极目标迈进,其不足则激励我们不懈探索与创新。

1.非手术治疗:

对患者而言,如果疗效相同,不手术是最好的选择,尤其对于低位直肠癌。近20年来,新辅助放化疗联合根治性直肠癌切除术及辅助化疗的综合治疗模式已很成熟。在接受根治性直肠癌切除术的患者中,有15%~30%的患者达到病理完全缓解,但此时这部分患者直肠已被永久性切除,即使接受的是保留肛门括约肌的手术,术后仍将长期承受前切除综合征、排尿及性功能障碍等功能性损害。目前对于肿瘤反应率好,尤其是达到临床完全缓解(clinical complete response,cCR)或近cCR的患者,非手术治疗或保留直肠的手术(局部切除)是最佳选择[17,18]。我们近期回顾性分析了2011年3月至2016年6月35例于我院接受新辅助治疗或疗效评价后诊断为cCR或近cCR,并实施"观察等待"策略或器官保留手术的低位直肠癌患者,中位随访43.7个月,3年器官保留率为88.6%(31/35),肿瘤特异性生存率和总体生存率分别为100%和92.7%;实施器官保留手术或补救性切除的患者未发生局部复发事件,且患者生活质量未受到明显影响[19]。这提示我们,新辅助治疗后诊断为cCR或近cCR的直肠癌患者接受"观察等待"策略或器官保留手术,或可作为中低位直肠癌的一种治疗选择。在此基础上我们设计了单中心队列研究(TAILOR研究,NCT02864849),正在进行中。

2.经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES):

NOTES是近年逐步获得关注的新技术,经胃、直肠、阴道、尿道等的NOTES受制于显露、安全闭合、感染、缝合等因素尚处于试验阶段[20]。NOTES的手术步骤和传统腹腔镜手术基本一致,但单孔条件下镜头与各种器械几乎平行进入腹腔,可造成一系列操作上的困难,如直线视野、形成三角形操作平面等。多孔道Trocar能在一定程度上缓解手术器械之间的干扰,增大操作角度,降低手术难度。如经直肠或阴道手术,操作者站于患者会阴侧,空间局促,助手和术者之间的配合更具难度。尽管NOTES操作困难,利用自然腔道取出标本仍有免去腹部辅助切口的优势,即经自然腔道标本取出术[21];目前多用于经直肠和经阴道的标本取出。

TaTME是近年来全球结直肠外科领域的研究热点之一,融合了NOTES、经肛微创手术及全直肠系膜切除等理念[22]。2010年Sylla等[23]报告了首例腹腔镜TaTME,我国学者Zhang等[24]首先报告了单纯TaTME。2017年Ann Surg报道了来自23个国家66个中心的720例国际登记研究数据,其初步证实了TaTME的安全性[25]。目前TaTME仍然存在较大争议,我们认为其最大优势是用于低位直肠癌能确保远端切缘,在困难病例尤其是骨盆狭小和肥胖患者可直视下进行全直肠系膜切除,以保证直肠系膜的完整性。

3.单孔腹腔镜手术:

单孔腹腔镜手术以现有的腹腔镜手术技术为基础,目前相对较为成熟和可行的是经脐或经造口部位进行手术。单孔腹腔镜往往左右手反向操作,术者的操作难度很大,而且缺乏助手牵拉暴露,淋巴结清扫较困难;其手术用于结直肠癌领域的研究多集中在部分医疗中心。2014年一项系统评价纳入了34项临床研究,单孔腹腔镜结直肠癌手术与传统腹腔镜的术后并发症发生率和术后病死率相似;单孔组术后肠道功能恢复更快,住院时间更短;两组淋巴结清扫数目及近远端切缘长度相似[26]。但其纳入研究证据多数级别较低,且无长期生存结果,尚不能对单孔腹腔镜手术的应用价值进行全面评价。目前看来,单孔腹腔镜手术或适用于体重指数较低、肿瘤较小的部分患者。有研究结果显示,单孔机器人手术相较多孔腹腔镜手术,美容效果好,术后疼痛轻[27]。但单孔机器人手术与单孔腹腔镜手术的比较尚未见文献报道。相信随着手术技术提高、手术器械改进及相关研究开展,单孔腹腔镜手术将逐步发展和进步。

4.机器人手术:

机器人外科手术系统几乎同时被用于直肠-乙状结肠癌根治术和右半结肠癌根治术,但由于效果的差异,其在两个领域的发展并不平衡。多项研究结果业已证实,机器人直肠癌手术与传统腹腔镜手术相比,尽管延长了手术时间,但全直肠系膜切除完成质量更高、术后肠道功能恢复更快、盆腔自主神经功能得到更好保护、术中出血更少、中转开腹率更低,住院时间、术后并发症发生率及术后病死率相当;长期结果方面,机器人直肠癌手术后局部复发率和长期生存率与腹腔镜手术和开腹手术相当。但是这些研究多为回顾性,证据级别相对较低。2012年欧洲肛肠协会发起了全球第一个多中心前瞻性随机对照研究(ROLARR研究),对比达芬奇机器人外科手术系统与腹腔镜行直肠癌根治术的近期及远期效果[28]。去年9月该研究公布的部分结果证实,两者在肿瘤根治、患者结局及中转开腹率方面均无差异;5年生存率的比较结果尚待报告。随着技术的日趋成熟和更新换代,机器人外科手术系统将有更广泛的应用空间。

基于目前的循证医学证据,我们认为,腹腔镜直肠癌手术已经进入了全面成熟和广泛认可的时代。随着微创理念及技术的创新,微创综合诊疗技术已成为结直肠癌治疗领域的主流发展方向。机器人手术、单孔腹腔镜手术及NOTES在结直肠癌领域的报道逐渐增多,最近几年TaTME更是成为直肠癌手术治疗的热点。无论何种手术方式,均不能一味追求微创无痕而忽略了结直肠肿瘤手术治疗的根本原则,即追求R0切除及尽可能地保留器官功能[10]。外科医师需在把握肿瘤手术原则的前提下权衡微创的利弊,从患者利益出发,选择恰当的手术策略,改善术后生活质量,争取良好预后。

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