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论著
腹腔镜联合开腹修补手术治疗造口旁疝27例疗效分析
中华外科杂志, 2017,55(07): 539-542. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.012
摘要
目的

探讨腹腔镜联合开腹修补手术(Dual Lap手术)治疗造口旁疝的可行性和临床疗效。

方法

回顾性分析2010年1月至2015年1月华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院疝与腹壁外科采用开腹经腹壁修补和腹腔镜修补相结合的复合修补手术(Dual Lap手术)治疗的27例成人造口旁疝患者的临床资料。男性22例,女性5例;年龄45~71岁,平均(54±6)岁。右侧8例,左侧19例,均无造口疝手术修补治疗史。其中膀胱全切除术后回肠代膀胱造口8例,家族性结肠息肉病全结肠切除术后永久性回肠造口2例,溃疡性结肠炎全结肠切除术后永久性回肠造口3例,结肠造口14例。

结果

27例造口旁疝Dual Lap手术均顺利完成。术中探查造口旁疝疝环直径3~13 cm,平均(6.4±1.8)cm,术中发现合并切口疝患者4例。手术修补时间90~150 min,平均(108±16)min;术中无肾脏、输尿管及肠管损伤。术后48 h内疼痛需使用镇痛药物5例,使用时间3 d。术后住院时间7~16 d,平均(9.3±2.4)d。术后7 d时无肠梗阻、肠瘘、局部血肿、伤口感染及脂肪液化发生。术后随访12~48个月,平均随访时间(16±4)个月,所有患者均获随访,未发生肠梗阻、造口疝复发、慢性疼痛及修补材料感染。

结论

腹腔镜联合开腹修补手术(Dual Lap)可用于治疗造口旁疝,且效果良好。

引用本文: 罗文, 王勇, 段鑫. 腹腔镜联合开腹修补手术治疗造口旁疝27例疗效分析 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 539-542. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.012
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造口旁疝是腹腔内器官或组织经造口旁的薄弱组织、缺损区域突出所形成的疝,是普通外科造口手术后较常见的延迟性并发症[1]。自1998年Procheron首次报告采用腹腔镜技术修补造口旁疝以来,该技术在造口旁疝修补方面取得了较好的效果,多种修补术式相继被报道。但国内外造口旁疝修补手术仍存在复发率高等诸多问题,尚无标准治疗方式[2,3]。为此,我们在结合传统三明治及Lap-re-Do手术修补方式的基础上对其加以改良,设计出新型腹腔镜联合开腹修补手术(Dual Lap手术)治疗造口旁疝,现将经验报告如下。

资料与方法
一、一般资料

回顾性分析2010年1月至2015年1月采用腹腔镜联合开腹手术修补方式连续治疗的27例成人造口旁疝患者的临床资料。男性22例,女性5例;年龄45~71岁,平均(54±6)岁;右侧8例,左侧19例,无嵌顿疝及绞窄疝患者,且均无造口疝手术修补治疗史。膀胱全切除术后回肠代膀胱造口患者8例,家族性结肠息肉病全结肠切除术后永久性回肠造口患者2例,溃疡性结肠炎全结肠切除术后永久性回肠造口患者3例,结肠造口患者14例。手术治疗方案均获得患者本人及其家属知情同意。

二、研究方法
1.适应证和禁忌证:

(1)适应证:疝环缺损直径<10 cm,无造口疝手术修补史;(2)禁忌证:手术部位感染,合并严重心脑血管、肝肺疾病或凝血功能障碍等无法耐受手术。

2.术前准备:

常规术前准备,检查心肺、肝肾及凝血功能,行全腹CT检查,评估腹腔肠管粘连情况及手术风险,标记手术切口并完善医患沟通[4]。术前12 h清洁灌肠,2 h稀释活力碘清洗造口及近段肠管,留置鼻胃管和导尿管,并常规预防性使用抗菌药物。

3.手术方法:

手术均由我科疝与腹壁外科专科高年资医师完成。患者仰卧位,气管内插管全身麻醉。腹壁内修补材料选择15 cm×15 cm Premilene Mesh(德国Braun公司);腹腔内修补材料选择Sepramesh IP(美国Bard公司)、Surgimesh WN(法国Aspide公司)。手术步骤参考文献[5,6,7]。

(1)手术平面保护性处理:

常规手术区域消毒,经造口置入引流管接引流袋,置入长度宜≥5 cm,可连续或荷包缝合以缩小或关闭造口开口处皮肤,造口接引流袋后,再次清洁消毒并加贴无菌皮膜封闭予以保护。

(2)腹腔镜下探查及组织分离:

远离造口及原手术切口使用气腹针建立气腹,气腹压12~15 kPa。于腹壁适当位置置入1 cm Trocar作为观察孔,直视下评估造口旁疝性质和程度,以及腹腔肠管与腹壁粘连等情况。选择5 mm的Trocar 2个作为操作孔,置入位置通常沿疝环扇形分布并远离原手术切口缺损区域,以便留出足够空间展平修补材料及防止肠管损伤。充分分离腹腔内粘连,沿疝环边缘紧贴腹膜侧游离粘连组织,尽可能钝性分离或剪刀分离,完全回纳疝内容物,原则上保证游离缺损周围≥5 cm;同时术中大致测量腹膜水平面造口肠管环径及直径大小,并确定疝环缺损长轴方向及探查有无合并切口疝存在(图1A)。若腹腔粘连致密,为免损伤肠管,不必强行分离,可待开放手术时进一步分离。

图1
腹腔镜联合开腹造口旁疝修补手术术中照片:图A示腹腔镜下分离局部粘连组织,显露造口旁疝疝环,游离造口肠管及回纳疝出肠管组织;图B示直视下在肌鞘前层间隙进行分离,关闭造口旁疝疝环及修补材料修补;图C 示腹腔镜下疝钉枪将修补材料固定于腹壁
图1
腹腔镜联合开腹造口旁疝修补手术术中照片:图A示腹腔镜下分离局部粘连组织,显露造口旁疝疝环,游离造口肠管及回纳疝出肠管组织;图B示直视下在肌鞘前层间隙进行分离,关闭造口旁疝疝环及修补材料修补;图C 示腹腔镜下疝钉枪将修补材料固定于腹壁
(3)开腹经腹壁手术修补:

通常于造口旁约5 cm沿造口做一弧形切口,切开皮肤、皮下组织直达疝囊。若造口旁疝疝出肠襻较多且局部组织肿胀明显时,为避免肠管损伤,术前结合CT影像学资料选择手术切口以远离肠管。充分显露疝囊后,适度松解疝环并打开疝囊,测量疝环缺损大小并切除多余疝囊组织,可直视下继续完成腹腔镜下难以分离的致密粘连,彻底回纳疝出及潜行肠管组织。进一步检查有无肠管损伤后,选取腹腔内防粘连修补材料,剪裁并中心开孔,直径以刚好能套入造口肠管为宜。修补材料绕套造口肠管,边缘可与肠管壁浆膜层间断缝合固定,缝合恢复其完整性后放入腹腔。术中注意仔细操作,以防损伤肠管,可依靠造口肠管内的引流管辨认肠管。在肌鞘前间隙进行较大范围的分离,超过疝缺损范围5 cm,切除多余疝囊组织后,将疝环区域腹直肌及前、后鞘组织全层用0号可吸收缝线间断缝合关闭,2-0不可吸收缝线间断缝合加固前鞘后,在该间隙内放置尺寸相当的腹壁内修补材料,使其围绕肠管,并与肠管壁浆膜层以2-0不可吸收缝线以1 cm针距间断缝合。修补材料周边用2-0不可吸收缝线与肌鞘层做间断缝合,与肌鞘接触处做放射状间断缝合固定(图1B)。确保修补材料平整放置后,于其上从切口外侧置入22号引流管1根,逐层关闭切口,皮下引流管接负压引流。

(4)腹腔镜下腹腔内手术修补:

再次建立气腹,气腹压8~10 kPa。腹腔镜直视下,再次以造口肠管为中心,使腹腔内防粘连修补材料展开并紧贴壁层腹膜后,5 mm疝螺旋钉枪以1 cm钉距放射样多点钉合固定(图1C),修补材料边缘应保证超过疝环边缘3~5 cm。确定修补材料放置平整,未见明显渗血后,经Trocar孔置入腹腔引流管1根,放置于修补材料下方附近。缝合关闭所有创口后,拆除造口区缝线,取出引流管后重新更换贴造口引流袋引流。术中合并存在切口疝的患者,按常规腹腔镜切口疝修补手术方式,腔镜下疝钩针带0号可吸收缝线和7号不可吸收缝线间断关闭拉拢疝环缺损,并使用足够大覆盖面的修补材料加以修补。

4.术后处理:

术后1周内监测患者循环和呼吸功能改变,观察造口肠管通畅性、手术切口恢复情况。记录患者手术时间、住院时间、恢复日常生活时间、术后疼痛,以及早、晚期并发症发生及处理治疗等情况。常规抗菌药物治疗48 h,术后4 d复查腹部CT并拔除引流管。所有患者术后予以腹带加压包扎辅助3个月。术后1、3、6和12个月,以及此后每年通过门诊复查和电话方式进行随访,随访内容包括饮食及排便情况、造口疝复发、疼痛感及造口局部情况等。

结果

所有造口旁疝改良修补手术顺利完成。术中探查造口旁疝疝环缺损直径3~13 cm,平均(6.4±1.8)cm,术中发现合并切口疝患者4例。手术修补时间为90~150 min,平均(108±16)min。术中无肾脏、输尿管及肠管损伤。术后48 h内因疼痛需使用镇痛药物患者5例,使用时间为3 d。术后住院时间为7~16 d,平均(9.3±2.4)d。术后7 d时所有患者未发生肠梗阻、肠瘘、局部血肿、切口感染、脂肪液化及心肺功能并发症。术后随访时间为12~48个月,平均(16±4)个月,所有患者获得随访,未发生肠梗阻、造口疝复发、慢性疼痛及修补材料感染。

讨论

目前临床上造口旁疝修补手术方式主要可分为经腹壁修补、腹腔内修补、造口移位及复合方式修补4类。与传统经腹壁修补术相比,腹腔镜下腹腔内修补创伤小、恢复快,能够最大限度降低手术中污染和感染的风险,可直观地了解腹腔内情况,复发率较低,逐渐在临床上获得广泛运用[8]。同时,经腹腔可放置尺寸更大的修补材料,不仅进一步确保修补范围充分,同时还能够彻底游离、暴露疝环及其周围腹壁组织,以更准确地进行疝环缺损尺寸测量及修补材料的固定[9]

但我们在临床实践中体会到,腹腔镜下修补仍存在着一些不足:(1)由于造口肠管潜在移行、肠管疝出及局部组织粘连,术中易发生肠管损伤;(2)单纯腹腔镜下修补不易达到疝环的理想关闭,也很难顺利完成造口肠管与疝环周边的缝合固定,更无法有效做到疝囊的关闭;(3)由于修补材料的皱缩及硬化,Key-hole手术修补材料包绕造口肠管的程度较难估计,过紧可致狭窄甚至肠管切割,过松则对肠管集团式蠕动抵抗不足而致疝的复发;Sugarbaker术中修补材料则易压迫肠管,使造口肠管产生一定的成角畸形,进一步造成肠道功能障碍、腹痛及肠梗阻;(4)Sandwich手术虽结合了Key-hole手术与Sugarbaker手术的优点,将复发率降至最低,但造口肠管置于两层修补材料之间,会导致肠蠕动减慢、肠脱垂,临床应用较为谨慎,同时其可选择的修补材料较少;(5)腹腔镜修补术需充分掌握手术指征,若缺损>10 cm,术中不仅疝环不易关闭,且修补材料固定难度也较大;(6)若术中探查同时合并原手术切口疝或局部肠梗阻时,手术处理难度进一步加大[10,11,12]

因此,我们结合经腹壁修补和腹腔镜修补的优势,提出了新型造口旁疝修补手术方式:Dual Lap手术。Dual Lap意为"双层修补" ,实为复合手术的一种方式,不仅结合开放造口重建技术对造口进行了原位重建,还在疝环缺损缝合的同时,双重覆盖修补了腹壁。本研究中,我们成功采用Dual Lap手术治疗了27例造口旁疝患者,证实了此术式治疗造口旁疝的可行性,随访至今治疗效果较好,但仍需进一步随访并积累更多经验。我们认为,Dual Lap手术的优势主要有:(1)多层次修补腹壁疝缺损,进一步恢复了腹壁完整性;(2)手术全程暴露更加充分,可有效避免肠管的损伤;(3)手术操作更直接,可有效防止造口肠管局部狭窄及嵌顿的发生;(4)手术减少了对原造口的破坏,更利于术后切口愈合及造口局部护理。本组患者均为初次修补,我们也希望Dual Lap手术能够应用于造口旁疝复发特别是Sugarbaker术或Sandwich术后复发,以及腹腔肠管组织粘连严重及造口缺损较大等复杂造口旁疝患者的治疗,期待进一步临床研究的结果。

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关键词
主题词
疝,腹部
造口术
腹腔镜检查