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论著
直肠癌术前放疗造成手术切缘放射性损伤的病理学研究
中华外科杂志, 2017,55(07): 507-514. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.007
摘要
目的

从病理学角度探讨新辅助放疗对直肠癌切除术后吻合口的影响。

方法

本研究为回顾性研究,研究对象来自2011年1月至2014年7月入组中山大学附属第六医院FOWARC研究的病例,均为局部进展期直肠癌患者,随机接受新辅助放化疗或新辅助化疗。接受新辅助放化疗联合保肛手术、术前影像学诊断为放射性直肠炎、手术切缘标本完整的23例患者作为直肠炎组;以性别、年龄、肿瘤位置和标本切缘长度进行匹配,在同期接受新辅助放化疗但无放射性直肠炎者及接受新辅助化疗者中各选择23例患者,作为无直肠炎组和化疗组。计算黏膜下层微血管数和狭窄血管比例,评估吻合口近、远端组织血供;采用病理学半定量评分系统综合评估吻合口近、远端组织放射性损伤程度。三组间比较采用方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验或χ2检验,两两比较采用Mann-Whitney U检验。

结果

与化疗组相比,接受新辅助放化疗患者手术近、远切缘的微血管计数[M(QR)]减少[近切缘:25.5(19.6)比50.0(25.0),Z=3.915,P=0.000;远切缘:20.5(17.5)比49.0(28.0),Z=3.558,P=0.000],狭窄血管比例增高[近切缘:9.5%(23.8%)比0,Z=3.993,P=0.000;远切缘:11.5%(37.3%)比0(2.0%),Z=2.893,P=0.004],病理评分升高[近切缘:4.0(2.0)比1.0(2.0),Z=6.123,P=0.000;远切缘:5.0(3.0)比2.0(1.0),Z=4.849,P=0.000]。在接受新辅助放化疗患者中,直肠炎组手术近、远切缘的微血管计数较无直肠炎组减少[近切缘:19.0(23.0)比30.4(38.0),Z=2.845,P=0.004;远切缘:19.0(13.0)比30.0(29.1),Z=2.022,P=0.043],狭窄血管比例增高[近切缘:23.0%(40.0%)比0(11.0%),Z=3.248,P=0.001;远切缘:27.0%(45.0%)比3.0%(19.0%),Z=2.164,P=0.030]。化疗组、无直肠炎组和直肠炎组吻合口漏发生率分别为8.7%(2/23)、30.4%(7/23)和52.2%(12/23),差异有统计学意义(χ2=10.268,P=0.007)。

结论

直肠癌术前放疗对手术近、远切缘造成明显的放射性损伤;其中影像学诊断为放射性直肠炎者,微血管损伤较无放射性直肠炎者更为明显。

引用本文: 钟清华, 吴培煌, 秦启元, 等.  直肠癌术前放疗造成手术切缘放射性损伤的病理学研究 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 507-514. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.007
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放疗在直肠癌的综合治疗中占据重要地位,新辅助放化疗是Ⅱ~Ⅲ期直肠癌的标准治疗模式[1]。但是放疗也会产生一些不良反应,多项研究结果显示术前放疗会增加术后并发症如吻合口漏、吻合口狭窄的发生[2,3]。我中心2010年牵头开展了一项多中心前瞻性随机对照临床试验(FOWARC研究),对比新辅助放化疗与新辅助化疗在局部进展期直肠癌中的应用,患者被随机分配至放疗联合氟尿嘧啶化疗组、放疗联合FOLFOX化疗组和单纯FOLFOX化疗组[4]。单中心数据显示,术前放疗明显增加吻合口漏发生率;进一步亚组分析发现,术前影像学诊断为放射性直肠炎是新辅助放化疗组患者发生吻合口漏的独立预后因素[5]。放射性直肠炎的主要病理特征是微血管损伤及结缔组织纤维化,导致肠管缺血和愈合不良[6]。然而目前尚无来自临床的标本验证,以展现新辅助放化疗后直肠癌切除重建吻合口组织的情况。本研究旨在通过对比放射性直肠炎、无放射性直肠炎与新辅助化疗3组手术切缘的病理学特征,从病理学角度探讨术前放疗对吻合口的影响。

资料与方法
一、研究对象

本研究为回顾性研究,从我院FOWARC研究(NCT01211210)2011年1月至2014年7月的入组病例中选取研究对象:(1)接受保肛手术;(2)根治性手术前影像学诊断为放射性直肠炎。排除标准:手术近、远切缘标本肠壁全层不完整。2011年1月至2014年7月新辅助放化疗患者(放疗联合氟尿嘧啶或FOLFOX化疗)和新辅助化疗患者中分别有113和73例患者接受保肛手术。前者有24例患者术前影像学诊断为放射性直肠炎,选取手术近、远切缘标本完整的23例作为直肠炎组;以性别、年龄、肿瘤位置和标本切缘长度进行匹配,在同期接受新辅助放化疗但无放射性直肠炎者及仅接受新辅助化疗者中各选择23例,作为无直肠炎组和化疗组。

直肠炎组及无直肠炎组患者均完成全剂量照射(≥46 Gy)。除化疗组均采用FOLFOX方案外,3组临床特征匹配(表1)。

表1

三组局部进展期直肠癌患者一般资料比较

表1

三组局部进展期直肠癌患者一般资料比较

组别例数性别[例(%)]年龄(岁,±s)分期[例(%)]肿瘤大小[cm,M(QR)]
化疗组237(30.4)16(69.6)55.6±13.44(17.4)19(82.6)4.4(2.0)
无直肠炎组239(39.1)14(60.9)55.2±10.82(8.7)21(91.3)4.5(2.1)
直肠炎组236(26.1)17(73.9)50.0±12.34(17.4)19(82.6)4.0(1.0)
统计量χ2=0.934F=1.484H=0.922H=1.071
P0.6270.2340.6310.585
组别肿瘤距肛缘距离[例(%)]新辅助化疗方案[例(%)]标本近切缘长度[cm,M(QR)]标本远切缘长度[cm,M(QR)]
≤5 cm6~10 cm>10 cm氟尿嘧啶FOLFOX
化疗组4(17.4)17(73.9)2(8.7)0(0)23(100)6.0(4.0)2.0(1.0)
无直肠炎组7(30.4)15(65.2)1(4.4)10(43.5)13(56.5)7.0(4.7)1.7(1.5)
直肠炎组6(26.1)16(69.6)1(4.3)9(39.1)14(60.9)7.5(3.7)2.0(1.5)
统计量H=1.366χ2=13.219H=1.881H=1.705
P0.5050.0010.3900.426

注:-示无数据;化疗组为仅接受新辅助化疗的患者,无直肠炎组为接受新辅助放化疗但未诊断为放射性直肠炎的患者,直肠炎组为接受新辅助放化疗并由影像学检查诊断为放射性直肠炎的患者

二、观察指标定义

放射性直肠炎由术前盆腔MRI或CT诊断,主要特征包括盆腔内直肠肠壁环形增厚并伴有分层效应,直肠系膜及周围脂肪组织水肿,盆壁软组织弥散性水肿增厚,以及放疗范围内乙状结肠的类似组织改变[5]

吻合口漏定义为因吻合部位肠管的完整性缺损而导致肠腔内外相通,诊断的依据主要是腹腔感染的症状或体征,影像学证据或手术中探查所见[7];包括需要积极干预治疗的临床漏和缺乏明显的症状或体征、仅通过影像学检查发现的亚临床漏。

三、研究方法
1.病理学检查方法:

10%甲醛水溶液固定过夜,常规石蜡包埋,组织蜡块按4 μm厚度切片,60 ℃烤片2 h,二甲苯脱蜡3次,每次20 min,无水乙醇置换二甲苯两次,每次5 min;放入95%、80%梯度乙醇中水化,每步5 min,放入蒸馏水浸洗1 min。分别进行HE染色和Masson三色染色。

2.组织血供的病理学评估:

记录微血管计数及狭窄血管比例。采用血管内皮特异性抗体CD 34(小鼠单克隆抗体,中国台湾Arigo公司,ARG52756)标记血管,免疫组化染色试剂盒(北京中杉金桥公司SP-9000-DAB染色液,生物素-链霉卵白素法)进行信号放大及DAB显色。石蜡切片并行常规脱蜡水化,pH值6.0柠檬酸盐抗原高压修复2 min,阻断内源性过氧化物酶活性,封闭非特异结合位点后加入特异性CD34单克隆抗体(1∶200稀释),4 ℃湿盒孵育过夜;滴加生物素化二抗识别一抗,链霉卵白素-过氧化物酶结合二抗,彻底洗涤后DAB显色;苏木素核染2 min,自来水冲洗,1%盐酸乙醇分化,氨水返蓝。梯度乙醇脱水后二甲苯透明并用中性树脂封片。光学显微镜下,计数总面积0.55 mm2黏膜下层范围内的所有血管数量并进行分类。两位评估者先于40倍镜(4倍物镜×10倍目镜)下观察标本整体情况,沿黏膜肌层开始划到黏膜下层与肌层的连接区域,于200倍镜下计数总面积0.55 mm2黏膜下层CD34阳性血管数,计数直径>35 μm的血管并测量血管狭窄度。微血管计数为总血管数减去较大血管数。血管狭窄程度分4级,作为半定量评分系统里血管狭窄指标的评分标准;血管狭窄比例为所有分级的狭窄血管数占总血管数(0.55 mm 2总面积内的所有血管计数)的比例。

3.放射性损伤程度病理形态学评估:

采用病理学半定量评分系统。放射性损伤评分参照Langberg等[8]提出的标准,选定评估肠道损伤的5个指标:(1)黏膜损伤(包括黏膜糜烂、溃疡、腺体萎缩、结构紊乱、黏膜层脱落);(2)炎症细胞浸润;(3)肠管纤维化(包括黏膜纤维化、黏膜下层纤维化及血管管壁纤维化);(4)水肿;(5)血管狭窄。其中血管狭窄程度评估根据Doi等[9]所提出的标准进行了改良(图1)。由两名评估者进行盲法评估,评估者不清楚切片上患者的临床信息;先于40倍镜下观察切片整体情况,再利用多头显微镜进行同时评分,指标达一致后记录分数(表2)。

表2

局部进展期直肠癌患者新辅助放疗后直肠放射性病理损伤半定量评分表

表2

局部进展期直肠癌患者新辅助放疗后直肠放射性病理损伤半定量评分表

项目病理学表现赋分
黏膜溃疡无溃疡0
 溃疡局限在黏膜层1
 溃疡累及黏膜下层2
炎症细胞浸润正常0
 黏膜层或黏膜下层局灶性分布1
 黏膜层或黏膜下层广泛分布2
水肿无水肿0
 水肿1
黏膜下层纤维化正常0
 胶原纤维轻度增加1
 致密型纤维显著增多,血管壁透明变性2
血管狭窄正常0
 25%~49%狭窄1
 50%~75%狭窄2
 76%以上狭窄3
图1
接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口血管狭窄程度判断及分级的模式图及病理学照片(HE染色 ×200):1A~1D分别为狭窄程度25%、50%、75%、95%的模式图,1E~1H分别为1A~1D对应的病理学照片
图1
接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口血管狭窄程度判断及分级的模式图及病理学照片(HE染色 ×200):1A~1D分别为狭窄程度25%、50%、75%、95%的模式图,1E~1H分别为1A~1D对应的病理学照片
四、统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的定量资料用±s表示;非正态分布的资料以M(QR)表示,分类资料用频数和百分比表示。多组比较,正态分布的定量资料采用方差分析,无序分类资料用卡方检验,非正态分布定量资料和有序分类资料采用Kruskal-Wallis秩和检验,两两比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、术前放疗对手术切缘影响的病理学分析结果

与化疗组相比,新辅助放化疗患者手术近、远切缘微血管病变明显,表现为微血管计数减少、狭窄血管比例增高;组织受损明显,表现为病理评分明显升高,炎性细胞浸润程度、黏膜下层纤维化、血管狭窄程度病变明显(图2表3表4)。

表3

接受及未接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后近切缘的病理学特征比较[M(QR)]

表3

接受及未接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后近切缘的病理学特征比较[M(QR)]

组别例数微血管计数狭窄血管比例(%)病理总分黏膜溃疡(分)炎性浸润(分)黏膜下层纤维化(分)水肿(分)血管狭窄(分)
化疗组2350.0(25.0)01.0(2.0)0.0(0.0)0.0(1.0)0.0(1.0)0.0(1.0)0.0(0.0)
放化疗组4625.5(19.6)9.5(23.8)4.0(2.0)1.0(1.0)1.0(1.0)1.0(1.0)0.0(1.0)1.0(2.0)
Z3.9153.9936.1234.2944.8763.3250.7253.861
P0.0000.0000.0000.0000.0000.0010.4680.000

注:-为无数据

表4

接受及未接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后远切缘的病理学特征比较[M(QR)]

表4

接受及未接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后远切缘的病理学特征比较[M(QR)]

组别例数微血管计数狭窄血管比例(%)病理总分黏膜溃疡(分)炎性浸润(分)黏膜下层纤维化(分)水肿(分)血管狭窄(分)
化疗组2349.0(28.0)0(2.0)2.0(1.0)0(1.0)1.0(0)0(1.0)0(0)0(1.0)
放化疗组4620.5(17.5)11.5(37.3)5.0(3.0)1.0(1.0)1.5(1.0)1.0(1.0)0(1.0)1.0(2.0)
Z3.5582.8934.8491.6812.9333.2261.8132.519
P0.0000.0040.0000.0930.0030.0010.0700.012

注:-为无数据

图2
化疗组、无直肠炎组和直肠炎组局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口近、远切缘的典型病理学改变的照片(HE染色 ×200):2A~2C分别为近切缘化疗组、无直肠炎组和直肠炎组的照片,2D~2F分别为远切缘3组的照片;无直肠炎组和直肠炎组的近、远切缘均可见微血管密度减少,血管管壁增厚、管腔狭窄,血管周围出现炎症细胞浸润,黏膜下层纤维化;直肠炎组微血管病变较无直肠炎组明显

化疗组:仅接受新辅助化疗;无直肠炎组:接受新辅助放化疗但未诊断为放射性直肠炎;直肠炎组:接受新辅助放化疗并由影像学检查诊断为放射性直肠炎

图2
化疗组、无直肠炎组和直肠炎组局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口近、远切缘的典型病理学改变的照片(HE染色 ×200):2A~2C分别为近切缘化疗组、无直肠炎组和直肠炎组的照片,2D~2F分别为远切缘3组的照片;无直肠炎组和直肠炎组的近、远切缘均可见微血管密度减少,血管管壁增厚、管腔狭窄,血管周围出现炎症细胞浸润,黏膜下层纤维化;直肠炎组微血管病变较无直肠炎组明显
二、放射性直肠炎手术切缘的病理学特征

近切缘方面,与无直肠炎组相比,直肠炎组微血管病变明显,即微血管计数减少、狭窄血管比例增高;但组织受损(病理评分)无明显差异。远切缘与近切缘变化趋势一致(图3表5表6)。

表5

有和无放射性直肠炎的接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后近切缘的病理学特征比较[M(QR)]

表5

有和无放射性直肠炎的接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后近切缘的病理学特征比较[M(QR)]

组别例数微血管计数狭窄血管比例(%)病理总分黏膜溃疡(分)炎性浸润(分)黏膜下层纤维化(分)水肿(分)血管狭窄(分)
无直肠炎组2330.4(38.0)0(11.0)4.0(2.0)1.0(0)1.0(1.0)1.0(1.0)0.0(1.0)0.0(1.0)
直肠炎组2319.0(23.0)23.0(40.0)5.0(3.0)1.0(2.0)1.0(1.0)1.0(1.0)0.0(1.0)1.0(2.0)
Z2.8453.2481.7730.2870.7831.8461.2252.556
P0.0040.0010.0760.7740.4340.0650.2210.008

注:-为无数据

表6

有和无放射性直肠炎的接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后远切缘的病理学特征比较[M(QR)]

表6

有和无放射性直肠炎的接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后远切缘的病理学特征比较[M(QR)]

组别例数微血管计数狭窄血管比例(%)病理总分黏膜溃疡(分)炎性浸润(分)黏膜下层纤维化(分)水肿(分)血管狭窄(分)
无直肠炎组2330.0(29.1)3.0(19.0)5.0(2.0)1.0(0)2.0(1.0)1.0(0)0(1.0)1.0(1.0)
直肠炎组2319.0(13.0)27.0(45.0)5.0(2.0)1.0(1.0)1.0(1.0)1.0(1.0)0(1.0)1.0(2.0)
Z2.0222.1640.8070.2931.0370.6460.0001.951
P0.0430.0300.4200.7700.3000.51810.051

注:-为无数据

图3
化疗组、无直肠炎组和直肠炎组局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口近、远切缘的黏膜下层血管的照片(CD34染色 ×200):3A~3C分别为近切缘化疗组、无直肠炎组和直肠炎组的照片,3D~3F分别为远切缘3组的照片;棕黄色显示染色的血管,管腔内可见具有折光性的红细胞及有核细胞充盈;无直肠炎组和直肠炎组的近、远切缘均可见微血管密度减少,血管管壁增厚,管腔狭窄或闭塞,部分血管扭曲成团;直肠炎组病变较无直肠炎组明显

化疗组:仅接受新辅助化疗;无直肠炎组:接受新辅助放化疗但未诊断为放射性直肠炎;直肠炎组:接受新辅助放化疗并由影像学检查诊断为放射性直肠炎

图3
化疗组、无直肠炎组和直肠炎组局部进展期直肠癌患者直肠癌切除术后吻合口近、远切缘的黏膜下层血管的照片(CD34染色 ×200):3A~3C分别为近切缘化疗组、无直肠炎组和直肠炎组的照片,3D~3F分别为远切缘3组的照片;棕黄色显示染色的血管,管腔内可见具有折光性的红细胞及有核细胞充盈;无直肠炎组和直肠炎组的近、远切缘均可见微血管密度减少,血管管壁增厚,管腔狭窄或闭塞,部分血管扭曲成团;直肠炎组病变较无直肠炎组明显
三、吻合口漏

本研究中,化疗组、无放射性直肠炎和直肠炎组吻合口漏发生率分别为8.7%(2/23)、30.4%(7/23)和52.2%(12/23),差异有统计学意义(χ2=10.268,P=0.007)。

讨论

放疗在提高直肠癌局部控制率、保肛率的同时,也对正常肠管造成损伤,鉴于放疗在直肠癌综合治疗中的重要地位,放疗后如何评估损伤及选择肠管切除重建方式是临床面临的重要问题。

放射性损伤是一个复杂的病理过程,单纯形态学描述不能量化反映损伤的程度。学者们已在动物模型中初步建立反映照射剂量与病理损伤特征的评估系统,但目前尚无统一标准[9,10]。基于以往的评估系统及文献中对放疗损伤特点的观察总结,我们设计了评估放射性肠道损伤的半定量评分系统,纳入5个指标,包括黏膜损伤、炎症细胞浸润程度、肠管纤维化、水肿及血管狭窄程度。其中,我们将反映黏膜功能受损的指标,包括黏膜糜烂、溃疡、腺体萎缩、结构紊乱及黏膜层脱落等,转化为损伤涉及深度的评估,即损伤局限在黏膜层为轻度,损伤深及黏膜下层为重度。我们也借鉴Doi等[9]提出的测量血管狭窄度及心血管系统对动脉狭窄程度分级的评估[11],更精确地评估血管狭窄程度。本研究结果显示,放疗明显增加肠管组织的黏膜炎症、黏膜下层纤维化及血管狭窄;通过对放疗患者组进行亚组分析,发现除血管狭窄指标外,放疗后直肠炎组与无直肠炎组的放射性损伤评分并无明显区别,提示放疗普遍引起黏膜炎症、黏膜下层纤维化及血管病变,而其中血管狭窄程度是放射性直肠炎区别于无放射性直肠炎的一个重要特征。

尽管围手术期支持及外科技术在快速进步,但放射性肠炎切除吻合术后吻合口漏等并发症仍然是困扰外科医师的一大难题[12,13]。Lefevre等[14]对107例经手术治疗的放射性肠炎患者进行回顾性分析发现,吻合口漏与腹腔感染率为28%。我们2012至2015年对10例放射性直肠阴道漏患者行病变肠管切除加吻合术,术后3例出现吻合口漏[15]

研究结果显示,纤维化和微血管病变是放射性肠炎愈合不良的一个重要原因。放射性纤维化是放射晚期损伤的重要特征及病理机制[16]。Leupin等[17]发现直肠癌术前行放疗者,癌旁组织出现典型黏膜、黏膜下层与直肠周围脂肪纤维化;池畔等[18]报告了14例接受新辅助放化疗患者,出现吻合口近端肠管狭窄并肠梗阻,造影提示肠管铅管样改变,病理学检查提示肠壁纤维化明显。而动物研究的结果显示,放疗能够引起肠道结缔组织进行性纤维化,降低吻合口坚固性[19,20]。在本研究中,我们发现术前接受放疗的患者,其手术近、远切缘较化疗组出现明显的黏膜下层纤维化改变,这提示对术后吻合口的正常愈合可能造成不利影响。

吻合组织血供是影响肠道吻合口愈合的重要因素[21]。放射性损伤另一个重要特征是血管病变,包括血管形态学改变、微血管数量减少及血管管腔进行性闭塞[22,23]。黏膜下层是肠道组织动、静脉的集中区,供应黏膜层营养物质及氧气等,其微血管数目及血管管腔反映了组织的血流灌注状态[24]。Jahnson等[25]研究认为,放疗所致组织血管密度下降和血管闭塞会引起肠管缺血性损伤进行性加重,导致肠管愈合不良。在前期研究中,我们观察到术前行放化疗的患者吻合口漏发生率超过20%,而化疗组的发生率则仅为8.5%,多因素分析结果显示放射性直肠炎是吻合口漏的独立预后因素[5]。本研究中,我们通过对黏膜下层的血管特征分析发现,与化疗组相比,新辅助放化疗后的患者手术近、远切缘均出现微血管计数下降及狭窄血管比例增加;直肠炎组的手术近、远端切缘较无直肠炎组血管狭窄比例增高,微血管计数减少。本研究从病理学角度为术前放疗增加吻合口并发症风险提供了依据。

在中、低位直肠癌的放疗中,放射高剂量区的下缘位于肛门水平,因此,常规手术的远切缘不可避免地接受较高剂量放射线照射[26];与之相符,本研究结果显示,术前行放疗的患者远切缘存在明显放射性病理损伤。而对于近切缘,既往有学者认为距直肠肿瘤10 cm以上的肠管不存在明显的急性黏膜损伤[17]。而在本研究中,我们发现常规直肠癌低位前切除手术近切缘,尤其术前合并放射性直肠炎者,亦存在明显病理损伤及血管病变。这提示我们,对于术前行放化疗的直肠癌患者,常规手术近切缘也存在放射性损伤,可能是造成吻合口并发症的原因之一。Galland和Spencer[27]对比不同吻合方式治疗放射性肠炎,使用单侧受照射肠管(另一侧为健康肠管)做吻合,其吻合口漏发生率要明显低于吻合侧均是受照射肠管者(前者为1/14,后者为14/27),这提示使用一侧健康结肠做吻合可能减少吻合口并发症发生[28]。在放疗靶区的规划中,低剂量区的上缘则一般不超过髂嵴或L5水平,提示乙状结肠上段或降结肠不在放疗区域内,扩大近侧切除或可降低吻合口漏发生率。

本研究通过回顾分析术前行新辅助治疗的中、低位直肠癌患者近、远端手术切缘的病理学特征,采用半定量病理评分系统量化损伤程度,并重点对血管特征进行评估,发现直肠癌术前放疗对手术近、远切缘造成明显的放射性损伤;其中影像学诊断为放射性直肠炎者,微血管损伤较影像学上无明显改变者更为明显。本研究从病理学角度提示术前放疗影响吻合口愈合。

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关键词
主题词
直肠肿瘤
放射疗法
病理学
放射性损伤
吻合口漏