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重视慢性放射性直肠病的规范化治疗
中华外科杂志, 2017,55(07): 500-503. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.005
摘要

放射性直肠病指因盆腔恶性肿瘤接受放疗而发生的直肠损伤。慢性放射性直肠病以组织纤维化为特征,整体病程表现出一定的自限性。治疗决策应综合临床症状与内镜表现,尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生。转流性肠造口术及直肠低位前切除术是主要的外科治疗手段,合理应用有助于病程的良性转归。改善患者的长期生活质量是慢性放射性直肠病治疗的最终目标。

引用本文: 王磊, 秦启元, 马腾辉. 重视慢性放射性直肠病的规范化治疗 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 500-503. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.005
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放疗是盆腔恶性肿瘤最有效治疗方式之一,14%~68%的患者需要接受根治性或姑息性放疗[1]。放射性直肠病指因盆腔恶性肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、结直肠癌和膀胱癌等)接受放疗而发生的直肠损伤。由于近距离放疗广泛用于妇科肿瘤与前列腺癌的治疗,毗邻的直肠损伤更为常见。根据国家癌症中心的最新统计数据,我国每年新增盆腔恶性肿瘤约73万例[2],因此,放射性直肠病的潜在患者也日益增加。

一、疾病特点

放射性直肠病可根据病程特点分为急性和慢性。超过90%的患者在放疗期间会出现便血、便频、便急、肛门疼痛或里急后重等直肠病症状,并可合并腹痛、腹泻或肠梗阻等小肠病症状[3]。急性症状多数在3个月内缓解,呈现一过性和自愈性的特点。如果症状迁延反复3个月以上或始发于放疗结束3个月之后,即称为慢性放射性直肠病(chronic radiation proctopathy,CRP),其发生率为5%~20%,常见于放疗结束后12~24个月[4,5,6]。慢性放射性损伤以肠黏膜下层的纤维化和闭塞性脉管炎为病理特征,具有进展性和难以逆转性[7]

CRP的症状多样,往往相伴出现,主要包括便血、黏液便、便急、便频、失禁、里急后重、排便困难和肛周疼痛,而存在放射性小肠病变时可合并水样便、腹胀和腹部痉挛疼痛等[3]。部分患者在晚期可出现梗阻、穿孔、坏死脓肿、瘘管形成和重度贫血等并发症,生活质量受到明显影响,甚至危及生命[8]。CRP的临床表现缺乏特异性,既往盆腔放疗史是诊断的重要依据,因此,详细的病史询问及对该病足够的认识是早期诊断的关键。需要指出的是,若原发肿瘤控制良好,排除复发转移,CRP的整体预后较好。尽管以纤维化为特征的慢性损伤可持续进展,但多数患者的症状会随着时间的延长而逐渐好转,整体病程表现出一定的自限性[9]

内镜检查是CRP诊断与分级的重要手段,可为治疗策略的制定提供客观依据。根据内镜下直肠黏膜的表现CRP可分为出血为主型(黏膜脆性升高、自发性出血和毛细血管扩张)、炎症为主型(黏膜水肿、苍白和溃疡)及混合型(出血和炎症表现兼有)[10]。Vienna直肠镜评分是常用的半定量评估方法,其从毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄和坏死5个方面评价直肠损伤的程度,可以为疾病诊断和疗效评价提供参考[11]。CRP的治疗应考虑疾病的自限性特点,基于内镜分型和分级选择合理方案,旨在缓解主要症状,控制整体病情,减少严重并发症,提高长期生活质量。

二、出血为主型CRP的治疗策略

便血是CRP患者就诊的最常见主诉,盆腔放疗后29%~51%的患者会出现不同程度的直肠出血[3]。值得注意的是,便血轻重与内镜分级可能缺乏一致性[12],患者对便血的紧张和恐惧心理也可能干扰对实际出血量的评估。

对于偶有便血(每周少于1次)且无贫血的患者,内镜评估可作为基线参考,治疗方案应侧重于心理辅导和饮食调整。与患者做好沟通,耐心讲解CRP病变程度和病程转归,帮助患者克服紧张、恐惧、信心不足等心理问题;鼓励患者采取营养丰富、口味清淡的饮食方式,降低纤维素的摄入量有助于减少粪便摩擦引起的继发性出血。

对于每周均有便血或单次排大量血便(>50 ml)者,应以保留灌肠作为基础治疗,并配合各种局部治疗方法。利用以硫糖铝为核心的复方制剂进行灌肠可设计个体化的药物配伍,较好地缓解出血症状、减轻炎症水肿并重建黏膜屏障[13]。我们通过对59例出血为主型CRP患者的回顾分析发现,以黏膜保护剂为基础的复方制剂灌肠对轻度出血症状的短期控制率达90%,长期有效率为69%[14]。内镜下表现为毛细血管扩张者,可采用内镜下激光、氩离子或甲醛治疗,通过使病灶部位蛋白质凝固、黏膜新生血管内血栓形成达到止血效果[13]。此外,外科操作下的甲醛灌洗术可以更好地控制药物治疗范围和作用时间,在保证止血效果的同时降低化学性结肠炎、直肠狭窄等医源性并发症的风险。Denton等[15]对15项研究共208例患者进行分析后发现,甲醛局部治疗CRP出血的总体有效率为64%~100%,严重并发症发生率为5.2%。我们的一项研究结果显示,采用4%甲醛的外科治疗用于保守治疗无效的顽固性出血,术后1个月的有效率为79.1%,远期再出血率低,但是术前内镜下高Vienna直肠镜评分(>3分)是继发直肠阴道瘘的重要预后因素[16]。因此,对于合并明显溃疡的CRP患者,甲醛局部治疗应当十分谨慎。

对于反复出血而导致重度贫血(血红蛋白<70 g/L)的患者,药物和内镜下治疗通常无法有效控制出血症状,营养支持、铁剂补充及必要时输血是这类患者的基础治疗方案,而选择恰当的时机进行手术干预是进一步的治疗选择。理想的手术方式是切除病变直肠并进行消化道重建,但由于盆腔放射损伤的存在,直肠周围组织愈合能力差,肠吻合术后吻合口漏高发,再出血风险存在,肠切除吻合术并不作为首选。CRP的病变实质是进行性纤维化,因此,充分的肠道休息可以为组织修复赢得时间。以"空间换时间"理念为指导,采用近端肠造口术来彻底转流粪便,缓解局部感染,减少消化液对出血部位的刺激,是一种有效且安全的治疗方式[17]。鉴于末段小肠同为放射性损伤的高危区,我们推荐选择横结肠为造口实施部位。最近的一项研究结果显示,横结肠造口较非手术疗法可以更有效地控制严重CRP出血,改善输血依赖性贫血,提高长期生活质量[17]

三、炎症为主型CRP的治疗策略

以肛周疼痛和排便功能异常为主诉的CRP患者并不少见,盆腔放疗后约30%的患者会出现明显的肛门或会阴部疼痛,超过50%的患者存在持久性排便习惯改变,正常生活受到严重影响[3]。此类患者经内镜检查可见炎症为主的直肠黏膜病变,抗炎药物和黏膜保护剂是治疗的主要手段[15]。糖皮质激素和非甾体类抗炎药均是常规选择,但有学者报道硫糖铝的效果更胜一筹[18]。局部灌肠给药起效快、不良反应少,推荐作为首选治疗方式。另外,肠道细菌感染可导致炎症的进展和迁延,合理使用抗菌药物十分必要,其中抗厌氧菌药物针对性强,直肠局部给药可避免产生耐药性与二重感染。顽固性疼痛可通过药物控制,但需要排除肿瘤复发或溃疡穿孔等晚期并发症。炎症为主型CRP的症状与内镜下表现同样缺乏特异性,且症状易于反复,需长期药物维持治疗。对于溃疡评分较高的患者应定期复查内镜,动态评估病变性状、范围和深浅,早期发现穿孔、瘘管形成等并发症。

四、CRP晚期并发症的治疗策略

尽管CRP的整体病程表现为一定的自限性,但仍有部分患者可在发病后1~2年内继发严重狭窄、穿孔、脓肿坏死或瘘管形成等并发症,给临床诊治带来极大挑战。这类患者病程较长,病情复杂,全身状况较差,因此,营养支持是首要任务,而手术治疗是最后的选择。全面系统的支持治疗以纠正感染、营养不良和电解质紊乱是外科干预的前提[6,19]

由于我国宫颈癌发病率高,近距离放疗导致毗邻直肠的照射剂量异常升高,直肠损伤尤为突出,前壁的深大溃疡可逐步进展为直肠阴道瘘,周围组织感染坏死并脓肿形成,严重影响患者的生活质量。放射性直肠阴道瘘大多位于直肠中下部和阴道后穹窿,属于高位复杂性瘘。已有研究报道的手术方式多样但疗效不一,目前尚未形成共识。

组织瓣转移修补术是直肠阴道瘘常用的治疗方式,也可用于CRP继发的放射性直肠阴道瘘,常用的组织瓣包括股薄肌、球海绵体肌和股直肌等[20,21,22]。相关小样本研究结果显示,愈合率为33%~100%,其临床应用尚有待更多可靠的证据[23]。我们认为,放射性直肠阴道瘘瘘口周围血供差,组织瓣难以与毗邻组织愈合,组织瓣转移修补术失败率高。

转流性肠造口术简单易行,适用于一般情况较差或肿瘤不稳定的患者,但残留的CRP病变组织可继续诱发阴道流液或流脓、肛周疼痛、里急后重等症状。同时由于进行性纤维化的存在,单纯粪便转流并不能促进瘘口自愈。此外,对于长期存活的患者,残留的放射性损伤组织具有继发恶变的风险[24]。我们最近的一项研究结果显示,与单纯造口转流相比,选择合适的患者实施低位前切除吻合术可以更好地缓解肛门不适症状,而不增加术后并发症发生率[25]

Parks结肠肛管吻合术源于1978年由Parks等设计的"袖套式吻合"手术方式。Parks手术针对放疗引起的盆腔炎症、纤维化和组织粘连,力求避免过多的切割和分离带来误损伤,成为CRP肠切除吻合术的标准方法[26]。传统Parks手术要求在瘘口下方切断直肠,完全剥除残留的远端直肠黏膜,保留直肠肌袖与近端结肠吻合。我们认为此种做法值得商榷:直肠肌袖同样存在放射性损伤,术后可进行性加重形成狭窄;残存肌袖的血供较差,吻合口周围空虚,液体积聚易诱发感染,可导致吻合失败;放射损伤的直肠黏膜剥离困难,实际可操作性较差;保留部分远端直肠黏膜有助于改善患者术后的排便功能。因此,我们多采用改良Parks手术:在瘘口下缘切断直肠,避免黏膜剥离,尽量切除放射性损伤的远端直肠,选择健康的近端结肠与直肠吻合,同时避免过多的肛门牵拉和扩张[25]。需要指出的是,CRP的肠切除吻合术难度大、风险高,应当由经验丰富的结直肠专科医师操作;残留直肠顺应性下降及部分内括约肌的损伤,使患者术后排便功能障碍较为常见。联合采用横结肠造口术可避免术后早期排便异常带来的困扰,有效改善患者的生活质量,但长期的功能恢复情况与造口还纳率仍有待进一步的研究。

五、总结

在CRP的治疗决策中,应充分考虑疾病的自限性特点,综合临床症状与内镜表现,尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生。对于病情反复、病变进展的患者,转流性肠造口术是安全有效的外科干预措施,有助于CRP的良性转归。低位直肠切除吻合术作为一把"双刃剑" ,需严格把握适应证,完善围手术期准备,提高手术的质量和安全性。总之,临床决策要根据患者的主要矛盾选择治疗方式,把改善患者的长期生活质量作为CRP治疗的最终目标。

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