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单孔和减孔腹腔镜结直肠癌切除术发展现状及展望
中华外科杂志, 2017,55(07): 486-490. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.002
摘要

为了让结直肠癌患者得到更大的微创获益,外科医师一直在尝试单孔腹腔镜和经自然腔道内镜等手术方式,大量单孔手术操作平台和单孔可弯曲器械的问世也让该项技术的临床应用成为可能。虽然现在已经有许多单中心小样本的研究结果证明单孔腹腔镜在结直肠癌治疗方面可以获得与传统腹腔镜相似的短期肿瘤学效果,并且有望得到更小的创伤和更好的美容效果,但到目前为止仅有4项相关的前瞻性临床研究很难让其优势获得强有力的循证医学证据支持。究其原因主要是经自然腔道内镜和纯单孔腹腔镜手术操作难度大、学习曲线时间长,很多外科医师难以坚持或望而却步。因此,现今多数腹腔镜外科医师在追求腹腔镜微创技术极致的同时,也在逐渐关注技术的可学习性及易推广性。在纯单孔手术的基础上增加一个操作孔,解放了术者的主要操作器械,在最大程度上保持单孔手术微创性的同时,可大幅度降低手术难度,增加可操作性。

引用本文: 李国新, 李俊蒙, 王亚楠, 等.  单孔和减孔腹腔镜结直肠癌切除术发展现状及展望 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 486-490. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.002
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20世纪90年代初开始,腹腔镜技术被用于结直肠癌切除,与开腹手术相比,有恢复快、住院时间短、美容效果好、围手术期并发症发生率低等优势[1,2],且具有相似的手术安全性和肿瘤学疗效[3,4]。随着微创技术的发展,结直肠外科医师试图探索创伤更小、恢复更快的手术方式。2008年,Bucher等[5]和Remzi等[6]报告了单孔腹腔镜右半结肠切除术;经过近10年的发展,在取得显著成绩的同时,仍存在一些问题与争议,现就此谈谈我们的看法,供同道批评指正。

一、器械与装置的发展使单孔腹腔镜结直肠手术具备技术可能

单孔腹腔镜手术是在腹壁的单切口置入单孔操作平台,通过多个套管分别置入腹腔镜及操作器械完成手术。结直肠手术中大多数研究在脐周设计切口,以利用脐部的皱褶隐藏手术切口瘢痕。目前已报道的单孔腹腔镜操作器械有多种,需长2~7 cm的手术切口,包括3个操作通道。商品化的单孔操作平台主要有OTCO™(韩国Dalim公司)、SILS™(美国Covidien公司)、EM access™(日本Hakko公司)、Geolpoint(美国Applied Medical公司)和Triport(英国Olympus公司),我们也曾利用手套自制单孔操作平台[7]。早期单孔腹腔镜研究中多选用可弯曲器械进行手术操作[8,9],但因抓持力弱、费用高昂,逐渐被传统的腔镜器械替代。

二、单孔腹腔镜结直肠癌切除术的安全性和可行性

早期的回顾性研究结果显示,虽然单孔腹腔镜结直肠癌手术较传统腹腔镜手术时间延长[10],但减少了腹腔穿刺孔,避免了穿刺相关的血管及腹腔内器官损伤[11],具有更短的住院时间及更低的围手术期并发症发生率[12]

随着回顾性研究结果的积累,学者们设计并实施了相关的前瞻性临床研究。目前已报道的单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗结直肠癌的前瞻性随机对照临床试验(random clinical trial,RCT)有以下4项。2012年Huscher等[13]纳入32例患者,两组清扫淋巴结数量、手术时间及术后并发症发生率无差异。2012年Poon等[14]纳入50例患者(包括部分良性疾病患者),单孔组术后第1、2天的疼痛评分更低,住院时间更短。2016年Watanabe等[15]通过多中心研究纳入200例患者,两组手术时间、术中出血量、中转开腹率、再手术率、术后恢复情况、术后镇痛药物使用、切缘长度和清扫淋巴结数量方面均无差异。2017年Kang等[16]纳入62例结肠癌患者,两组术后并发症发生率、术后肠功能恢复、清扫淋巴结数量和切缘长度无差异。以上RCT的结果显示,对于熟练的腔镜外科医师来说,单孔腹腔镜结直肠切除术可以达到与传统腹腔镜手术相当的手术安全性及肿瘤根治性,但优势尚不明显。

学者们也对为数众多的回顾性研究结果进行了系统评价。Zhou等[17]对14项研究共1 155例患者(单孔组521例,传统组634例)进行系统评价,单孔组术中出血量更少、肛门排气时间更短、切口更短、住院时间更短,两组中转率、手术时间、标本长度、清扫淋巴结数量和远近切缘无差异。Maggiori等[18]对15项回顾研究进行系统评价,两组中转率、术后并发症发生率、手术时间无差异,但单孔组总切口长度、术后住院时间更短。Hirano等[19]对15项研究进行系统评价,单孔组中转开腹手术率更低,两组围手术期病死率、并发症发生率、清扫淋巴结数量及远近切缘无差异。Podda等[20]对30项研究进行系统评价,单孔组术中出血量更少、肠功能恢复更快、术后平均住院时间更短、切口长度更短,但是部分纳入的研究存在异质性。其中肿瘤病例的淋巴结清扫数量及远近切缘两组无差异。

单孔腹腔镜结直肠癌切除术长期肿瘤学疗效的证据均来自于回顾性研究。Katsuno等[21]通过中位38个月的随访发现,0~Ⅲ期患者单孔组和传统组5年无病生存率(97%比94%,P=0.189)和5年总体生存率(100%比95%,P=0.125)均无差异。Yun等[22]对两组行倾向性评分匹配的患者进行中位37个月的随访发现,单孔组和传统组术后48个月的无病生存率(89.8%比89.9%,P=0.548)和总体生存率(98.7%比98.6%,P=0.971)均无差异。Kim等[23]通过中位30个月的随访发现,单孔组和传统组的3年无病生存率(89.5%比87.4%,P=0.751)和3年总体生存率(94.5%比97.1%,P=0.223)也无差异。

以上列举的研究,尽管类型不同,各类研究内部也存在一些异质性,但基本都获得了相似的结论,即与传统腹腔镜相比,单孔腹腔镜结直肠癌切除术在保证相似的围手术期安全性和肿瘤学疗效的前提下,有望带来一些额外的获益,如更短的切口长度[21,24],更少的出血量[17,20]、切口疼痛[14,25]和止痛药使用[10],更短的术后住院时间[10,14],以及更快的术后恢复[10]和更少的住院花费[24]。我们认为,从减小手术创伤、加快术后恢复的角度,单孔腹腔镜结直肠癌手术是有其合理性和基本价值的。

三、单孔腹腔镜结直肠癌手术的问题及减孔腹腔镜的出现

尽管有上述诸多研究成果,相对于其他手术技术,单孔腹腔镜结直肠癌手术的发展还是相对缓慢的,循证医学证据级别较高的研究结果不多[26]。纯单孔腹腔镜手术操作难度大,器械冲突、缺乏对抗牵引及直线视角等问题使该技术学习曲线相对较长[27],很多外科医师难以坚持甚至望而却步。一些医师尝试改进手术方法以降低操作难度。2010年Bulut和Nielsen[28]提出经腹切口垂直悬吊直肠以改善暴露;2011年Uematsu等[29]提出在腹壁外放置柱状磁铁,与腹腔内直肠下方放置的特殊悬吊棒通过磁性吸引以辅助暴露直肠。然而这些方法均因过于繁琐未得到广泛运用。有学者尝试"单切口加一孔"的手术入路,在脐部切口的基础上,增加一处长5 mm或12 mm的操作孔辅助完成手术,形成减孔腹腔镜,即"两孔法" 。对于左半结肠、乙状结肠及直肠切除术,通常在右下腹增加一长12 mm操作孔[7,30,31];对于右半结肠切除术,增加操作孔的位置较多样,有脐下5 cm[7]、脐水平右侧[32],甚至左上腹[30]。两孔法腹腔镜可以将术者的右手主操作杆独立出来,在尽可能保持单孔腹腔镜手术微创和节省人力资源优势的基础上,减少主操作器械的冲突,方便术者双手间建立对抗牵引,为腹腔镜观察主操作器械提供了适宜的角度,大幅度降低了手术特别是盆腔直肠手术的难度[33],使其获得普遍推广成为可能。

四、减孔腹腔镜结直肠癌切除术的安全性和可行性

如果说早期的减孔腹腔镜是为了降低单孔腹腔镜操作难度而行的"被动"减孔,那么近年来越来越多的结直肠外科医师开始关注这项技术而在传统腹腔镜的基础上"主动"减孔。Kawahara等[34]及Hirano等[35]分别在2010年和2012年报告了经脐切口加右下腹穿刺孔的减孔腹腔镜直肠癌前切除术,认为右下腹的辅助操作孔方便了手术操作,也利于术后放置引流,肯定了该技术的实用性和前景。Bae等[36]认为,乙状结肠、直肠手术中增加右下腹穿刺孔便于直线切割闭合器在盆腔中更接近垂直地离断直肠,增加吻合的安全性。其他的研究结果也显示,减孔腹腔镜的操作难度较单孔腹腔镜大幅下降[32,37];甚至有学者将该技术用于直肠癌侧方淋巴结清扫这类复杂操作,亦取得良好效果[33,38]

关于减孔腹腔镜的围手术期安全性及标本质量,多数研究结果显示,其与传统腹腔镜有相似的术后并发症发生率、术后恢复情况、术后住院时间、标本长度、远近切缘及淋巴结清扫数量[7,39,40]。也有文献报道减孔腹腔镜在以上方面较传统腹腔镜具备优势。Song等[30]对比了减孔和传统腹腔镜用于右半结肠切除、左半结肠切除、直肠前切除、低位直肠前切除的短期安全性,发现减孔组术后疼痛更轻、术中出血更少、术后排气时间更短,但需考虑选择偏倚(减孔组病例肿瘤更小,病理分期更早)。Yu和Shin[32]发现减孔组清扫淋巴结数量多于传统组。Zhang等[31]报告减孔腹腔镜行直肠癌前切除术较传统腹腔镜术后疼痛更轻,患者对切口满意度更高。

传统的腹腔镜结直肠切除术一般放置4~5个Trocar进行操作。大多数外科医师认为,减少辅助操作孔必然增加手术难度,增加手术时间。实际情况并非如此。虽然多数研究结果显示,减孔腹腔镜的手术时间和传统腹腔镜相当[31,39,40],但也有不少学者发现其手术时间短于传统腹腔镜[30,32]。我们最近的研究结果显示,对于乙状结肠及直肠上段癌,减孔腹腔镜较传统腹腔镜腔内操作时间明显缩短[41]。以往外科医师对减孔的疑虑多源于其减少了助手对手术操作的辅助,但在实践中我们体会,对于一些手术难度不大的结直肠癌腹腔镜操作,牵拉暴露多可由术者独立完成,助手的作用比较有限;而且在包括本中心在内的多数医疗中心,由年资较低的培训医师或进修医师担任助手的情况比较普遍,存在对手术步骤理解不透彻、对腹腔镜操作不熟练的情况,也限制了助手对于术者的帮助,增加了手术操作时间。因此,操作孔的减少,不足以成为我们选择减孔腹腔镜手术时的顾虑。

而关于减孔和单孔腹腔镜结直肠癌切除术的比较,两者围手术期结局相似,减孔较单孔腹腔镜尚有一定优势。我们回顾分析发现,减孔腹腔镜手术时间、住院时间更短,术后炎症反应更轻,而两者美容效果相似[37]。Yu和Shin[32]发现减孔组淋巴结清扫数量多于单孔组(29.9枚比21.9枚,P=0.027)。Keller等[42]认为,在盆腔结直肠切除术中,减孔腹腔镜较单孔腹腔镜明显缩短手术时间,降低中转率。

五、单孔及减孔腹腔镜结直肠癌切除术的展望

单孔腹腔镜结直肠切除术受限于技术难度,仍处于摸索阶段,仅适合腹腔镜技术力量比较雄厚的中心去尝试并优化。日本Watanabe等[15]已经报告了多中心大样本单孔腹腔镜结直肠癌切除术的短期安全性研究结果,爱尔兰和韩国学者也分别发起了右半结肠癌切除术单孔与传统腹腔镜的RCT(SLIVERMAN1研究)[43]和单孔与传统腹腔镜结直肠癌切除术的多中心RCT[44]。我们期待这些高质量的前瞻性临床研究的结果发布。对于现今我国多数腹腔镜外科医师来说,追求腹腔镜微创技术极致的同时也要关注技术的可学习性及易推广性。我中心从2014年开展了腹腔镜直乙交界癌手术的两孔法与传统腹腔镜的单中心RCT[45],希望为这种易掌握、可推广的腹腔镜微创技术提供高级别的循证医学证据,期待国内有条件尝试减孔腹腔镜手术的外科医师提供更多手术经验及临床依据。

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关键词
主题词
结直肠肿瘤
腹腔镜检查