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论著
两孔法腹腔镜乙状结肠及直肠上段癌根治性切除术的回顾性对比研究
中华外科杂志, 2017,55(07): 515-520. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.008
摘要
目的

探讨两孔法腹腔镜(SILS+1)治疗乙状结肠及直肠上段癌的近期手术效果及肿瘤学疗效。

方法

回顾性分析2013年9月至2014年9月在南方医科大学南方医院普通外科接受SILS+1手术的46例乙状结肠或直肠上段癌患者(两孔组)的临床资料,并采用1∶1的倾向性评分匹配法从同期105例接受传统腹腔镜手术的乙状结肠或直肠上段癌患者中选出46例患者(传统组)。采用t检验、χ2检验或秩和检验比较两组之间的基线资料及短期手术疗效,采用Kaplan-Meier法绘制无进展生存曲线,并用Log-rank法比较两组生存曲线的差异。

结果

两组患者基线资料具有可比性。两孔组比传统组总切口长度更短[(6.9±1.1)cm比(8.4±1.2)cm,t=6.502,P=0.000],腔内操作时间更短[(67.0±25.8)min比(75.5±27.7)min,t=2.062,P=0.042],术中出血量更少[20(11)ml比50(30)ml,Z=2.414,P=0.016],术后首次下地时间更短[(46.7±20.3)h比(78.6±28.0)h,t=6.255,P=0.000],术后首次经口进食时间更短[(64.7±28.8)h比(77.1±30.0)h,t=2.026,P=0.046],术后住院时间更短[(7.8±2.2)d比(6.5±2.2)d,t=2.680,P=0.009],术后疼痛评分更低(F=4.721,P=0.032)。其余指标未见差异。随访7~39个月,中位随访时间33个月,两孔组复发率为8.7%(4/46),传统组为6.5%(3/46),差异无统计学意义(P=0.712)。两孔组3年无进展生存率为91.3%,传统组为93.4%,差异无统计学意义(P=1.000)。

结论

对于有丰富腹腔镜经验的术者来说,两孔法腹腔镜治疗乙状结肠及高位直肠癌安全有效,较传统腹腔镜疼痛轻,恢复快。

引用本文: 李国新, 李俊蒙, 王亚楠, 等.  两孔法腹腔镜乙状结肠及直肠上段癌根治性切除术的回顾性对比研究 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 7 ): 515-520. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.07.008
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近20年来,腹腔镜技术在结直肠癌治疗中获得广泛应用。随着器械的逐渐改进及操作技术的日趋熟练,有经验的外科医师开始尝试更加微创的腔镜手术方法。2008年Bucher等[1]和Remzi等[2]率先将单孔腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery,SILS)用于治疗结肠癌,相关研究结果显示,SILS较传统腹腔镜手术(conventional laparoscopic surgery,CLS)有加快术后恢复、减轻疼痛、减少穿刺孔疝发生率等优势;但其技术要求较高,存在视野和操作轴平行、难以形成张力、器械碰撞等问题[3,4,5,6,7],需要较长的学习曲线。这也使SILS的推广受到限制,完成的前瞻性研究较少[8,9,10]。早期作为学习SILS技术桥梁的在单孔腹腔镜基础上增加一个操作孔的SILS+1技术[11,12,13],近些年逐渐受到结直肠外科医师的关注。现将我们采用SILS+1技术治疗乙状结肠和直肠上段癌患者的经验报告如下,供同道参考。

资料与方法
一、病例选择

回顾性分析2013年9月到2014年9月采用腹腔镜手术治疗的乙状结肠和直肠上段癌患者,排除术后病理学检查证实有远处转移的患者。在此期间我科共采用腹腔镜手术连续治疗距离肛门10~30 cm的乙状结肠和直肠上段癌患者158例。48例采用SILS+1,其中2例原发灶侵犯邻近器官,110例采用CLS,4例原发灶侵犯邻近器官,1例盆腔种植转移,均予以剔除。最终将采用SILS+1的46例患者作为两孔组,从采用CLS的105例患者中按照1∶1的比例进行倾向性评分匹配选出46例患者作为传统组,对两组的临床资料和手术结果进行分析。倾向性评分匹配因素包括:性别、年龄、体重指数、美国麻醉师协会手术风险分级、术者、肿瘤位置、肿瘤与肛门距离、肿瘤最大径和病理TNM分期。两组患者基线病例资料具有可比性(表1)。

表1

采用两孔法和传统方法进行腹腔镜手术治疗的乙状结肠和直肠上段癌患者的基线资料比较

表1

采用两孔法和传统方法进行腹腔镜手术治疗的乙状结肠和直肠上段癌患者的基线资料比较

组别例数年龄(岁,±s)性别[例(%)]ASA分级[例(%)]
传统组4655.0±12.927(58.7)19(41.3)27(58.7)14(30.4)5(10.9)
两孔组4655.6±11.228(60.9)18(39.1)28(60.9)17(37.0)1(2.2)
统计量t=-0.251χ2=0.045Z=0.528
P0.8031.0000.597
组别体重指数(kg/m2±s)肿瘤最大径(cm,±s)肿瘤与肛门距离(cm,±s)肿瘤位置[例(%)]
乙状结肠直乙交界上段直肠
传统组22.5±3.03.9±1.618.7±5.334(73.9)2(4.3)10(21.7)
两孔组23.3±3.14.3±1.620.4±4.839(84.8)1(2.2)6(13.0)
统计量t=-1.249t=-1.267t=-0.108χ2=1.731
P0.2150.2080.1080.455
组别术者[例(%)]TNM分期[例(%)]
1234
传统组8(17.4)23(50.0)11(23.9)4(8.7)7(10.9)23(45.7)16(43.5)
两孔组4(8.7)28(60.9)12(26.1)2(4.3)10(21.7)24(52.2)12(26.1)
统计量χ2=2.534Z=1.053
P0.5020.292

注:-示无数据,ASA示美国麻醉师协会

二、手术方法
1.两孔组手术适应证:

(1)年龄18~80岁;(2)体重指数<30 kg/m2;(3)5年内无下腹部手术史;(4)美国麻醉师协会麻醉风险分级Ⅰ~Ⅲ级;(5)术前评估肿瘤最大径<5 cm;(6)术前病理分期cT1-4aN0-2M0;(7)患者知情同意。

2.两孔组手术入路:

全身麻醉,手术体位为截石位。两孔组的单孔操作平台早期采用自制手套简易单孔腹腔镜装置,后期采用自主研发单孔腹腔镜操作平台。自制手套简易单孔腹腔镜装置(图1A)包括1个切口保护套、1只外科无菌手套,1个12 mm Trocar插入无菌手套的中指作为观察孔,1个5 mm Trocar插入无菌手套的拇指作为术者的副操作孔,1个5 mm Trocar插入无菌手套小拇指作为备用孔,分别以丝线固定;自主研发单孔腹腔镜操作平台如图1B。于脐下做一长3~5 cm横行切口,依次横行切开皮肤、皮下组织,纵行切开腹壁白线、腹膜进入腹腔。置入切口保护套,将自制手套简易单孔腹腔镜装置或自主研发单孔腹腔镜操作平台套入切口保护套外。另外在右下腹麦氏点位置做一长12 mm切口,置入12 mm Trocar作为术者主操作孔(图2)。完成SILS+1操作平台建立并维持气腹压力12~13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

图1
单孔腹腔镜手术操作装置照片:1A示自制手套简易单孔腹腔镜装置;1B示自主研发单孔腹腔镜操作平台
图2
两孔法腹腔镜手术时Trocar分布情况照片:2A示采用自制手套简易单孔腹腔镜装置;2B示采用自主研发单孔腹腔镜操作平台
图3
两孔法腹腔镜手术完成乙状结肠切除术的术中照片:3A示离断肠系膜下动脉;3B示离断肠系膜下静脉;3C示离断肠管;3D示术毕切口外观
图1
单孔腹腔镜手术操作装置照片:1A示自制手套简易单孔腹腔镜装置;1B示自主研发单孔腹腔镜操作平台
图2
两孔法腹腔镜手术时Trocar分布情况照片:2A示采用自制手套简易单孔腹腔镜装置;2B示采用自主研发单孔腹腔镜操作平台
图3
两孔法腹腔镜手术完成乙状结肠切除术的术中照片:3A示离断肠系膜下动脉;3B示离断肠系膜下静脉;3C示离断肠管;3D示术毕切口外观
3.传统组手术入路:

自脐部置入12 mm Trocar作为观察孔,脐部水平的两侧腹直肌外缘及反麦氏点分别置入5 mm Trocar,麦氏点处置入12 mm Trocar作为术者主操作孔。可根据肿瘤位置进行微调。完成标本游离后,延长脐周观察孔取出标本。

4.手术操作:

根据肿瘤实际位置选择行乙状结肠癌根治术或直肠上段癌根治术(图3)。技术要点包括:(1)两组均贯彻全结肠系膜切除理念,采用内侧中间入路;(2)高位离断肠系膜下动静脉;(3)游离直至足够完成安全吻合并保证肿瘤远近切缘均>5 cm;(4)直线切割闭合器离断远端肠管后,经肛门置入圆形吻合器完成端端吻合;(5)术后2 d内常规使用静脉镇痛泵。

三、观察指标
1.围手术期结局指标:

包括手术时间、术中出血量、加孔及中转开腹、切口长度、首次下地时间、首次排气时间、首次排便时间、首次经口进食时间、术后前3天疼痛评分、额外使用镇痛药物的情况、肿瘤最大径、清扫淋巴结数量及远近切缘长度。其中手术时间包括总手术时间、腔内操作时间、建立气腹时间和缝合时间。腔内手术时间指从建立气腹到离断远端肠管时间和从再次建立气腹到完成腔内吻合的时间总和。疼痛评分采用视觉模拟评分法。

2.围手术期并发症情况:

指术中和术后30 d内并发症发生的情况,予以详细收集并按照Clavien-Dindo分级[14]进行记录。

3.肿瘤学指标:

纳入的Ⅱb期及以上的病例推荐行XELOX方案化疗,术后30 d及之后每半年采用电话或门诊预约等随访形式,了解患者身体一般情况、完成化疗情况、复查结果及复发生存情况,计算3年无进展生存率。随访截至2016年12月。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料用±s表示,组间比较采用t检验,重复测量数据采用重复测量方差分析;非正态分布定量资料用M(QR)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;分类资料用频数和百分比表示,无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,有序分类资料采用Mann-Whitney U检验。利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并采用Log-rank检验比较两组无进展生存率。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、围手术期结果比较

两孔组有4例加孔中转CLS完成手术,两组均无中转开腹手术病例。围手术期结果中,两孔组较传统组腔内操作时间更短、术中出血量更少、总切口长度更短、首次下地更早、首次经口进食时间更早、术后疼痛更轻、术后住院时间更短,但建立气腹操作平台时间更长。两组之间总手术时间、缝合时间、辅助切口长度、首次排气排便时间、额外镇痛药物使用、肿瘤最大径、清扫淋巴结数量、近远切缘距离差异均无统计学意义。两组围手术期结果详见表2。术后患者接受化疗率传统组为76.1%,两孔组为56.5%(χ2=3.941,P=0.077)。

表2

采用两孔法和传统方法进行腹腔镜手术治疗的乙状结肠和直肠上段癌患者的围手术期结果比较

表2

采用两孔法和传统方法进行腹腔镜手术治疗的乙状结肠和直肠上段癌患者的围手术期结果比较

组别例数手术时间(min,±s)切口长度(cm,±s)
总手术时间腔内操作时间建立气腹时间缝合时间辅助切口长度总切口长度
传统组46112.6±39.573.6±19.53.3±1.818.0±8.15.7±1.28.4±1.2
两孔组46102.0±31.065.1±19.95.1±1.617.2±6.15.5±1.06.9±1.1
统计量t=1.436t=2.062t=-4.944t=0.538t=0.761t=6.502
P0.1540.0420.0000.5920.4490.000
组别术中出血量[ml,M(QR)]首次下地时间(h,±s)首次排气时间(h,±s)首次排便时间(h,±s)首次经口进食时间(h,±s)额外镇痛药物[例(%)]
传统组50(30)78.6±28.056.9±26.287.8±37.977.1±30.04(8.7)
两孔组20(11)46.7±20.350.7±19.174.9±26.364.7±28.83(6.5)
统计量Z=2.414t=6.255t=1.305t=1.894t=2.026χ2=0.155
P0.0160.0000.1950.0610.0461.000
组别术后疼痛评分(±s)术后住院天数(d,±s)清扫淋巴结数量(枚,±s)近切缘(cm,±s)远切缘(cm,±s)
术后第1天术后第2天术后第3天
传统组2.9±1.32.5±1.31.7±0.77.8±2.222.6±10.06.4±3.16.5±2.8
两孔组2.3±1.91.9±1.61.3±1.36.5±2.224.8±16.05.8±1.86.1±2.5
统计量F=4.721t=2.680t=0.791t=1.078t=0.714
P0.0320.0090.4310.2840.477

注:-为无数据

二、并发症情况

两孔组发生并发症8例(18.4%),传统组9例(19.6%),两组差异无统计学意义(χ2=0.072,P=1.000)。术中并发症传统组有1例穿刺孔出血,其余均为术后并发症,两孔组包括切口感染2例,吻合口瘘3例,吻合口出血、乳糜瘘和肠梗阻各1例;传统组包括吻合口出血和切口疝各1例,尿潴留和乳糜瘘各3例。两孔组吻合口瘘及传统组穿刺孔疝患者分别行二次手术治疗。两孔组1例患者因机械性肠梗阻于术后30 d内再次入院,经保守治疗后痊愈。两组无围手术期死亡病例。

三、肿瘤学疗效

全组88例获得随访,随访时间为7~39个月,中位随访时间为33个月。随访期间,两孔组复发率为8.7%(4/46),包括1例全身多发转移,3例肝转移;传统组复发率为6.5%(3/46),包括1例局部复发,2例肝转移;两组复发率差异无统计学意义(P=0.712)。3年无进展生存率两孔组为91.3%,传统组为93.4%(P=1.000)。

讨论

相较于SILS,SILS+1技术可以将术者的右手主操作杆独立出来,在尽可能保持纯单孔手术微创和节省人力资源的优势的基础上,减少了主操作器械的冲突,方便术者左右手之间建立对抗牵引,并解决了腹腔镜与主操作器械平行的问题。这使SILS+1技术较SILS手术难度大幅度降低。因此,我中心从2013年开始尝试将该项技术选择性地应用于乙状结肠及直肠上段癌患者的手术治疗。

我们选择的病例是年龄18~80岁,术前病理分期T1-4aN0-2M0的乙状结肠及直肠上段癌患者。由于这类患者大部分不需要常规游离结肠脾曲或打开腹膜反折游离直肠前壁就可以得到足够的肿瘤安全切缘,并且术者适当牵拉结肠系膜就可得到较好的组织张力以准确寻找到手术间隙,加之血管处理数量较少、淋巴结清扫范围较小(只需清扫肠系膜下动静脉周围淋巴结),因此手术难度相对较小。本组46例SILS+1由本中心4名有100例以上传统腔镜经验的术者完成,除1例患者因游离脾曲困难,3例患者因腹腔粘连加孔完成手术,其余均由术者和扶镜手两人完成,大大地节省了人力。

手术时间是衡量手术难度的重要指标。Yu和Shin[15]、Song等[16]的回顾性研究结果均显示SILS+1的手术时间短于CLS;Song等[16]认为与两孔组患者肿瘤较小、分期较早的选择偏倚使手术难度相对较小有关。本研究中两组患者的肿瘤大小及病理分期没有差异,虽然两孔组操作平台建立气腹的时间稍长,但腔内操作时间短于传统组。我们认为,此类手术难度不大,CLS术中助手的牵拉暴露作用有限,如果助手腔镜操作技术不够熟练反而会增加手术操作时间。因此,减去助手操作孔并不增加手术难度,反而降低腔内操作时间,对于腔镜技术熟练的术者完全可以尝试并推广。

SILS+1术中的装置器械也是影响手术难度及手术时间的重要因素。早期我们使用切口撑开保护套和手套自制单孔操作平台,虽然费用低廉、活动灵活、可以减少器械冲突,但也存在制作繁琐、容易破损漏气等缺点。为了进一步降低手术难度,缩短手术时间,后期我们自主研发了新型单孔腹腔镜操作平台。此平台的特点首先是保留了切口撑开保护套对切口的扩大作用,尽可能在有限的切口下增加腔镜器械活动空间,减少器械冲突;其次,可转动操作平台及柔软塑料操作通道的设计保留了手套易伸展可牵拉的特点,进一步增加了单孔操作平台中腔镜器械的活动空间;再次,螺纹卡扣设计可以在增加气密性的同时使得操作平台安装拆卸简单易行,操作平台和切口保护套切换简单流畅。在新型单孔腹腔镜操作平台的帮助下,气腹保持更加良好,手术过程更加顺畅。

在术中出血量方面,既往研究结果显示SILS+1和CLS进行结直肠癌切除术有明显差异[15,16,17]。本研究传统组术中出血量高于两孔组,但可能与传统组有1例术中穿刺孔出血达800 ml有关。更多的穿刺孔会增加出血、损伤、感染等切口相关并发症发生率[6]。本研究两组术后并发症无明显差异,但两孔组在术后恢复方面具有优势,首次下地时间和首次经口进全流食时间较传统组更短。术后疼痛是影响术后恢复的重要因素,SILS+1或SILS技术是否可以减轻术后疼痛尚存争议[16,18,19,20,21]。本研究两孔组患者术后前3天的疼痛评分低于传统组,这与Song等[16]的研究结果相似。切口数量的减少可能降低了术后患者躯体性疼痛,较轻的术后疼痛、较快的恢复缩短了两孔组患者的术后住院时间。

肿瘤学疗效是恶性肿瘤患者治疗的重点。手术标本质量方面,本研究两组清扫淋巴结数量及近远切缘长度均无差异。目前尚无SILS+1结直肠癌切除术后中长期肿瘤学疗效的研究报道,但多数回顾性研究的结果已证实,SILS与CLS的中长期肿瘤学疗效并无差异[19,20,21]。本中心推荐所有术后病理分期在Ⅱb以上的结直肠癌患者接受XELOX方案辅助化疗。中位随访时间33个月的随访结果显示,两组无进展生存曲线和3年无进展生存率均无差异,可以认为,在乙状结肠及直肠上段癌患者中,SILS+1和CLS具有相似的肿瘤学疗效。

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关键词
主题词
乙状结肠肿瘤
直肠肿瘤
腹腔镜检查